手術病歷怎麼寫

病歷它包含首次病志，入院記錄，出院記錄，病程記錄，做手術的有手術記錄。

病歷書寫是指醫務人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫療活動獲得有關資料，並進行歸納、分析、整理形成醫療活動記錄的行為。病歷書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整。

住院病歷書寫應當使用藍黑墨水、碳素墨水，門 （急）診病歷和需複寫的資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆。病歷書寫應當文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確。

書寫過程中出現錯字時，應當用雙線劃在錯字上，不得采用刮、粘、塗等方法掩蓋或去除原來的字跡。實習醫務人員、試用期醫務人員書寫的病歷，應當經過在本醫療機構合法執業的醫務人員審閲、修改並簽名。

病歷書寫範例 ●住院志 患者***，女性，60歲，已婚，漢族，農民，現住河北省**縣**村。

主因***於2000-5-10,9:00入院。 患者緣於…… 1.呼吸系統：發熱、寒戰、咳嗽、咯血、潮熱、盜汗、呼吸困難、有無濃臭痰（色、量）等； 2.消化系統：反酸、燒心、噯氣、噁心、嘔吐（性質、色、量）、腹痛、腹瀉、裏急後重等； 3.心血管系統：頭痛、頭暈、胸悶、胸痛（發作持續時間）、喘憋、心悸、氣短、大汗等； 4.神經系統：言語、肢體、黑朦、意識、暈厥、精神障礙等。

……曾於當地診所診斷為“***”，給予**等藥物治療（具體藥量不詳），無明顯好轉，為進一步診治而來我院。 自發病以來，一般情況可，精神、食慾、睡眠、大小便 即往患者 ，否認肝炎、結核等傳染病史，無手術、外傷及藥物過敏史。

生於原籍，久居本地，未到過疫區及牧區，無煙酒嗜好，月經14(3-5/28)55，孕3產3，子女健康，家族中無傳染病及遺傳性疾病記載，無同類疾病記載。 體格檢查 T P R BP 發育正常，營養中等，（自動、端坐、強迫、平卧）體位，神志（清楚、不清），查體合作。

全身皮膚黏膜無黃染、出血點、瘀斑、蜘蛛痣、皮下結節，周身淺表淋巴結未觸及腫大，頭顱五官無畸形，眼瞼無水腫，鞏膜無黃染，結膜無（充血、蒼白），兩側瞳孔等大正圓，對光反射（靈敏、遲鈍、消失），耳鼻未見異常，口脣無發紺，咽無充血，兩側扁桃體不大，頸兩側對稱，無頸靜脈怒張及頸動脈異常搏動，頸無抵抗，氣管居中，甲狀腺不大。胸廓無畸形，兩側呼吸動度一致，語顫無增強及減弱，雙肺叩清音，肺肝濁音界位於右鎖骨中線第5肋間，雙肺呼吸音（清或粗），（可或未）聞及乾濕性羅音。

心前區無隆起，心尖搏動不明顯，未觸及震顫，心界不大，心率80次/分，律整，各瓣膜聽診區未聞及雜音，腹平坦，未見腸型及蠕動波，腹軟，無壓痛及反跳痛，肝脾未觸及，叩鼓音，肝區無扣擊痛，移動性濁音陰性，腸鳴音正常存在，肛門、外**未見異常，脊柱、四肢無畸形，雙腎無扣擊痛，關節無紅腫，肌張力正常，活動自如，雙側肱二、三頭肌、膝腱反射存在，雙側巴氏徵、克氏徵、布氏徵均陰性。 初步診斷： *** 醫師簽名 2000-5-10 ●病程記錄 2000-5-10,9:00 患者***，女性，60歲，主因***於2000-5-10,9:00收入院。

根據1.患者為老年女性2.既往……3.患者緣於……4.查體……5.血常規、X線、CT提示……，初步診斷……給於……治療，進一步完善各項輔助檢查。 ●出院記錄單 入院時情況：包括主因……入院、查體情況、輔助檢查結果、考慮……而收入院。

住院診治經過：根據患者症狀、體徵、輔助檢查結果，初步診斷為……給予……治療，第*天（病情變化情況、輔助檢查結果、藥物變動等） 出院時情況：自覺症狀、體徵、一般情況好轉，食慾轉佳，體温、肺、心、腹，輔助檢查結果 ●會診意見 敬閲病史如上，既往及現病史 查體情況……餘同前 診斷： 建議：1.注意休息，防止勞累；2.注意飲食3.口服藥物4.病情變化，及時隨診。 ●出院病歷排列順序 1.病歷首頁2.出院記錄3.住院志4.病程記錄5.會診記錄6.放射報告單7心電圖單8.胃鏡、超聲波單9甲種化驗單、乙種化驗單10.治療記錄（長期醫囑、臨時醫囑）11.體温單 ●門診病歷要求 1.時間 2.主訴[空2格] 3.現病史[空2格] 4.既往史及個人史（簡要）[空2格] 5. T P R BP（必要時）[空2格] 6.體格檢查及輔助檢查（扼要）[空2格] 7.初步診斷（右側） 8.處理（左側）[空2格] 9簽名（右側）。

第一章 基本要求 第一條 病歷是指醫務人員在醫療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。

第二條 病歷書寫是指醫務人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫療活動獲得有關資料，並進行歸納、分析、整理形成醫療活動記錄的行為。 第三條 病歷書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整。

第四條 住院病歷書寫應當使用藍黑墨水、碳素墨水，門（急）診病歷和需複寫的資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆。 第五條 病歷書寫應當使用中文和醫學術語。

通用的外文縮寫和無正式中文譯名的症狀、體徵、疾病名稱等可以使用外文。 第六條 病歷書寫應當文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確。

書寫過程中出現錯字時，應當用雙線劃在錯字上，不得采用刮、粘、塗等方法掩蓋或去除原來的字跡。 第七條 病歷應當按照規定的內容書寫，並由相應醫務人員簽名。

實習醫務人員、試用期醫務人員書寫的病歷，應當經過在本醫療機構合法執業的醫務人員審閲、修改並簽名。 進修醫務人員應當由接收進修的醫療機構根據其勝任本專業工作的實際情況認定後書寫病歷。

第八條 上級醫務人員有審查修改下級醫務人員書寫的病歷的責任。修改時，應當註明修改日期，修改人員簽名，並保持原記錄清楚、可辨。

第九條 因搶救急危患者，未能及時書寫病歷的，有關醫務人員應當在搶救結束後6小時內據實補記，並加以註明。 第十條 對按照有關規定需取得患者書面同意方可進行的醫療活動（如特殊檢查、特殊治療、手術、實驗性臨牀醫療等），應當由患者本人簽署同意書。

患者不具備完全民事行為能力時，應當由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時，應當由其近親屬簽字，沒有近親屬的，由其關係人簽字；為搶救患者，在法定代理人或近親屬、關係人無法及時簽字的情況下，可由醫療機構負責人或者被授權的負責人簽字。 因實施保護性醫療措施不宜向患者説明情況的，應當將有關情況通知患者近親屬，由患者近親屬簽署同意書，並及時記錄。

患者無近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關係人簽署同意書。 第二章 門（急）診病歷書寫要求及內容 第十一條 門（急）診病歷內容包括門診病歷首頁（門診手冊封面）、病歷記錄、化驗單（檢驗報告）、醫學影像檢查資料等。

第十二條 門（急）診病歷首頁內容應當包括患者姓名、性別、出生年月、民族、婚姻狀況、職業、工作單位、住址、藥物過敏史等項目。 門診手冊封面內容應當包括患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、藥物過敏史等項目。

第十三條 門（急）診病歷記錄分為初診病歷記錄和複診病歷記錄。 初診病歷記錄書寫內容應當包括就診時間、科別、主訴、現病史、既往史，陽性體徵、必要的陰性體徵和輔助檢查結果，診斷及治療意見和醫師簽名等。

複診病歷記錄書寫內容應當包括就診時間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結果、診斷、治療處理意見和醫師簽名等。 急診病歷書寫就診時間應當具體到分鐘。

第十四條 門（急）診病歷記錄應當由接診醫師在患者就診時及時完成。 第十五條 搶救危重患者時，應當書寫搶救記錄。

對收入急診觀察室的患者，應當書寫留觀期間的觀察記錄。 第三章 住院病歷書寫要求及內容 第十六條 住院病歷內容包括住院病案首頁、住院志、體温單、醫囑單、化驗單（檢驗報告）、醫學影像檢查資料、特殊檢查（治療）同意書、手術同意書、麻醉記錄單、手術及手術護理記錄單、病理資料、護理記錄、出院記錄（或死亡記錄）、病程記錄（含搶救記錄）、疑難病例討論記錄、會診意見、上級醫師查房記錄、死亡病例討論記錄等。

第十七條 住院志是指患者入院後，由經治醫師通過問診、查體、輔助檢查獲得有關資料，並對這些資料歸納分析書寫而成的記錄。住院志的書寫形式分為入院記錄、再次或多次入院記錄、24小時內入出院記錄、24小時內入院死亡記錄。

入院記錄、再次或多次入院記錄應當於患者入院後24小時內完成；24小時內入出院記錄應當於患者出院後24小時內完成，24小時內入院死亡記錄應當於患者死亡後24小時內完成。

運用護理程序護理病人，要求有系統、完整、能反映護理全過程的記錄，包括有關病人的資料、護理診斷、護理目標、護理計劃及效果評價，構成護理病歷。

書寫要求詳細記錄、突出重點、主次分明、符合邏輯、文字清晰及正確應用醫學術語。 一、首頁 首頁多為表格式，主要內容為患者的一般情況、簡要病史、心理狀態及護理體檢等（表23-2）。

在記錄中應注意： 1.反映客觀，不可存在任何主觀偏見。從病人及其家屬處取得的主觀資料要用引號括明。

2.避免難以確定的用詞，如“尚可”、“稍差”、“尚好”等字眼。 3.除必須瞭解的共性項目外，還應根據個體情況進一步收集資料，以判斷確定護理問題。

二、計劃護理單 是指護理診斷、護理目標、護理措施、護理評價的書面記錄（表23-3）。 1.護理診斷是患者存在的和潛在的健康問題。

2.護理目標是制定計劃的指南和評價的依據。 3.護理措施是針對護理診斷所制定的具體方案。

4.評價則是在實施護理過程中和護理後患者感覺及客觀檢查結果的記錄。 護理計劃書寫尚無完全統一的規範，大致有：①個體化的護理計劃；②標準化的護理計劃；③計算機制定的護理計劃三大類。

三、病程記錄 護理病程記錄是對患者病情動態及病情恢復和進展情況的記錄，包括估計資料的記錄，護理措施，醫囑執行情況的記錄以及病人對醫療和護理措施的反應（表23-4）。 病程記錄頻率取決於病人的狀況，一般病人3-4天記錄1次，危重病人每天記錄，特殊情況隨時記錄。

四、護理小結 護理小結是患者住院期間護士按護理程序對患者進行護理的概括記錄。包括病人入院時的狀態，護理措施實施情況，護理效果是否滿意，護理目標是否達到，護理問題是否解決，有否護理併發症，護理經驗教訓和存在的問題等。

五、出院指導 出院指導是指在患者出院前夕所給予的指導和訓練。出院指導是住院護理計劃的繼續，有助於病人從醫院環境過度到家庭環境，使病人獲得自理能力，鞏固療效，提高健康水平。

出院指導的原則：根據病人的疾病特點、個性特徵、文化程度、社會地位、經濟條件做到重點突出，通俗易懂，因人施導，達到個體化要求。 出院指導的內容：針對患者身心現狀與對疾病的認識程度，提出出院後在飲食、用藥、休息、功能鍛鍊、衞生保健、定期複查等方面的注意事項。

責任護士應將對病人出院後的健康指導記錄在護理小結（出院小結）之後，另寫一份交給病人。 表23-2護理病歷首頁 姓名 冠* 性別 男 年齡 72 牀號 13 住院號 179872 民族 漢 職業 離休幹部 文化程度 高中 婚姻 已婚 入院時間94.9.13 11 入院診斷 支氣管哮喘 出院診斷 記錄時間 94.9.13.3pm 通知軍醫時間 √ 入院方式：卧位、坐位、步行 √ 入院處理：洗澡、更衣、未處理。

入院介紹： 對症宣教，住院須知（飲食、休息、衞生、探視、陪客、物資保管等等 入院原因： 間斷氣喘十一年，加重三個月，出現呼吸困難一天。 護理檢查： √ 神志：清楚、嗜睡、恍惚 √ 呼吸：平穩、困難、端坐呼吸。

咳嗽：有痰、無痰。 √ 表情：正常、淡漠、痛苦面容。

對光反應：存在、遲鈍、消失。 √ 全身營養 良好、一般、欠佳、惡病質。

四肢活動：自如障礙癱。 √ 皮 膚 正常、黃染、失水、癤腫、褥瘡。

√ 五官功能 耳聽力正常、下降。鼻通氣好、差。

過敏史（有無）。 √ √ 口腔粘膜 正常、潰瘍、白斑。

牙齦：正常、紅腫、出血。 引流物及傷口情況 無 √ 心理狀態 開朗、焦慮、憂愁、恐懼、思念。

其它：更多參考資料 。

根據《病歷書寫基本規範》第二十三條的規定：手術同意書是指手術前，經治醫師向患者告知擬施手術的相關情況，並由患者簽署 同意手術的醫學文書。

內容包括術前診斷、手術名稱、術中或術後可 能出現的併發症、手術風險、患者簽署意見並簽名、經治醫師和術者 簽名等。 患者或家屬在醫療機構已擬好的同意書上簽字，表明醫療機 構及其醫務人員實施手術、麻醉符合衞生法規規定的程序。

根據現行 的法律規範，通常應當認為，只要患者的家屬在手術同意書上簽字， 那麼醫院就不對手術中出現的意外承擔責任。在本案中，手術同意書上載明瞭患者在手術中可能出現的種種意 外風險，患者的家屬在手術之前也按醫院的要求在手術同意書上籤了 字。

但是，即使患者或其家屬在同意書上簽字，也不能免除醫療機構 及其醫務人員應承擔的法定義務。假如醫院在手術同意書中免除了其 應當承擔的法定義務，這是不允許的，視為沒有免除該項義務。

同 時，患者家屬在簽署手術同意書前，可以就各種風險向醫生詢問。而 醫院的醫務人員也有義務就患者家屬的要求進行相應的説明。

另外， 為了更好地維護自身的權益，患者家屬也應當認真、仔細地閲讀手術 同意書，瞭解其中的內容。

理賠一直是大多數人買保險時最關心的問題，如何順利理賠，竹子認為做到兩點很關鍵：售前的“健康告知”和售後的材料準備。

健康告知的重要性就不多説了，不管是線上還是線下投保，最大誠信原則不能丟。 今天主要和大家講講投保之後的“材料準備”。

生病了就要去看醫生，這是再正常不過的。 但是，對於一個已經投保了重疾險或者醫療險的人來説，千萬不要小覷一份普通的診斷記錄，因為它可能會對你之後的理賠產生不小的影響。

一、病歷本有多重要？ 記住，對於一個坐擁幾份保單的人來説，病歷不再只是醫生的診斷記錄，它還是你向保險公司申請理賠時的證據。 先和大家説説保險公司核賠的主要工作流程： 當投保人申請理賠時，保險公司一般的做法是，先調查被保人居住地和工作單位附近的幾家醫院的過往就診記錄，如果情況正常，就能實現正常理賠； 如果有可疑記錄，或者剛過猶豫期就出險，保險公司就會擴大調查範圍，比如調查更多的二級以上公立醫院以及大型的體檢機構的記錄。

而在這個過程中，病歷卡是重中之重，因為核賠員主要就是根據病歷卡上的診斷記錄來做出以上判斷的。 講到這，你們可能會問，那如果我的病歷卡找不到了，保險公司又怎麼調查呢？ 多慮了，因為你的所有就診記錄都會錄入醫院的電子檔。

而且從今年的4月1日起規定，所有門（急）診電子病歷至少保存15年，住院電子病歷至少保存30年。 也就意味着，以往的就診記錄可能會影響你之後十幾年的投保和理賠。

二、病歷差個字，十幾萬就沒了？ 經常有報道稱，病歷差個字，十幾萬、甚至百萬賠償就沒了。 其中的原因就出在“醫生填寫病歷”這一環節，即提供的病歷材料與保險公司的賠付標準有出入，與實際病情不符。

拿重疾險舉例，竹子之前寫過一篇《一個天大的誤解，重疾險確診即賠付》的文章，詳細分析了法定25種重疾理賠的具體要求。 其中，確診賠付的只有3種，實施手術後賠付的5種，而達到某種狀態才能實現賠付的高達17種。

也就是説，很多時候重疾險的理賠對於重疾的定義和醫院會有一些區別，不能想當然地認為只要醫生診斷了，就能拿保險金。 因此，要特別注意病歷的填寫，因為病歷有問題，後果很嚴重。

輕則需要重新補充證明材料，耗時費力；重則直接被保險公司拒賠。 。