農村醫療保險調研報告

關於醫療保險調研報告可以分為三個部分來描寫，首先可以描寫調研的主要內容，第二個可以描寫調研中存在哪些問題，第三個可以描寫關於這些問題的改進建議。

關於醫療保險調研報告【一】

近年來，在保山市委、市政府的堅強領導下，市醫保經辦機構在定點醫療機構管理上採取了一系列行之有效的措施，化解了突出的矛盾和問題，取得了顯著成效。但醫療衛生體制改革的 “看病難”“看病貴”沒有得到根本的解決。近期，我市對醫保基金分配對醫療機構收治患者的影響開展了調研，現將相關情況報告如下：

一、調研情況及存在問題

通過開展調研，我市未發現因分配下達給定點醫療機構的額度與定點醫療機構的預期有差距，導致定點醫療機構以“醫保基金用完”為由推諉病人的現象。部分醫療機構存在讓參保患者在住院期間自費院外購藥的現象，但不突出。

例如：2017年6月初退休幹部雲某到保山市醫保中心反映，其在2016年10月29日至2016年11月9日在市第二人民醫院住院治療期間，被要求在該院門診自費購買共計12162元特殊材料的情況。保山市醫保中心根據這一線索於2017年6月9日和6月14日對該問題進行了實地調查。現場抽取了患者病歷、檢查及治療情況材料，與醫護人員進行了訪談。根據調查核實，雲某在住院期間的確存在被要求到門診自費購買醫用材料的情況，將本應由醫療保險基金支付的材料費6394元轉嫁給患者自己負擔。對此，保山市醫保中心對市第二人民醫院給予責令醫院立即停止違規行為，加強醫療保險政策和《服務協議》學習，要求切實提高醫保管理服務水平的處理;同時要求醫院重新對自購材料費用進行結算，退回患者自費費用5434.90元;並根據《服務協議》對醫院處以扣除醫院結算費用24324.00元的處罰。

二、存在問題的原因

我市醫療保險付費方式改革工作從2005年起按照國家、省裡的要求開始試點推進，目前我市已形成了針對不同醫療服務特點，開展多元複合式醫保支付方式的體系。根據年初預算情況，對住院醫療服務主要開展按床日付費、按病種付費、按專案付費和DRGs付費的多元複合式支付方式。經過多年的實踐，證明總額預付下的多元複合式醫保支付方式在控制醫療費不合理增長、合理配置醫療資源、保障參保人員利益等方面是行之有效的。但由於醫療機構對分配的指標在醫院內部被層層核定到科室、醫生，部分醫務人員對指標的平均數概念錯誤的理解為個案的限額，導致出現參保患者在住院期間將本應由醫保基金支付的專案被安排到門診自費購買的現象發生。

三、採取的應對措施

針對上述情況，我市醫保經辦機構採取以下措施杜絕相關問題的發生：

1、加強預算管理，科學合理制定指標。醫療保險採取的是“以收定支”的收支管理模式，在制定指標時結合基金的徵收情況，參照社會經濟發展的水平，根據各定點醫療機構近三年的費用情況科學核定。核定後經過定點醫療機構的認可納入服務協議進行管理，保證服務協議的操作性。

2、為防止定點醫療機構出現拒收、推諉病人，減少服務或降低服務標準，或將未達到出院標準的參保人員辦理出院的情況，通過協議管理的方式，專門針對這一情況制定了處理辦法。同時醫保經辦機構利用智慧稽核系統和對定點醫療機構的日常監督檢查，及時發現問題，有效遏制住院期間院外購藥的情況發生。

3、鑑於疾病發生具有不確定性和防止因指標核定偏差帶來的問題，我市出臺了超指標費用的合理分擔機制，解除醫療機構的後顧之憂。2016年根據定點醫療機構年末的清算結果，對次均統籌支付金額超10%以內的定點醫療機構，超標的統籌費用醫保基金全額承擔;對次均統籌支付金額超20%以內的定點醫療機構，超標的統籌費用由醫保基金承擔90%，醫療機構承擔10%;對次均統籌支付金額超30%以內的定點醫療機構，超標的統籌費用由醫保基金承擔85%，醫療機構承擔15%;對次均統籌支付金額超50%以內的定點醫療機構，超標的統籌費用由醫保基金承擔80%，醫療機構承擔20%;對次均統籌支付金額超50%以上的定點醫療機構，超標的統籌費用由醫保基金承擔70%，醫療機構承擔30%。

四、意見建議

基於定點醫療機構存在的違規行為，建議一是衛計、人社等相關部門形成合力，特別是衛計部門要加強對醫療機構的管理，加大對醫療行為的督促檢查，對不合理行為給予相應的懲處，並予以通報，切實起到“查處一個、教育一片”的作用;二是加大財政投入，充實醫保基金;三是加強對參保人員就醫行為的引導，落實分級診療措施;四是加強基層特別是鄉級醫療機構能力建設，為基層提供方便可及的醫療服務。(林敏)

關於醫療保險調研報告【二】

班級：民族學系勞動與社會保障 關於農村合作醫療保障制度的調研報告

實踐主題：關於農村合作醫療保障制度的調研報告 時間：2014 年12月 4 日 地點：_市萬州區高筍塘廣場

摘要：醫療保險制度旨在改善農村醫療現狀，提高農民的健康水平，農村合作醫療制度建設給農民帶來的切實利益是顯而易見的,尤其是新農村合作醫療的在廣大農村地區的嘗試以及其取得的偉大成果。這是我國經濟建設中必須要面臨的重要環節，但是看病貴看病難的情況並沒有完全隨之而去，而醫保制度的缺陷以及在實施過程中存在的問題日益暴露通過調查發現目前農村醫療保障的不足，提出相關建議使之日益完善，服務於民。 關鍵字：農村;醫保;問題;建議我國是一個農業大國，農業人口占全國人口的60%多，但是農村經濟發展落後，農村社會保障滯後，這嚴重阻礙了我國經濟的發展，妨害了社會穩定。農村醫療保障突破了農村社會保障的死角也是農村社會保障的新曙光。可是，農村醫保正處在發展前期，問題迭出，勢必會阻礙其發展程序。本文旨在探索其出現的原因，提出建議解決問題使之更加完善，服務於民，促進我國經濟更好更快發展。 一、 我國農村合作醫療制度的產生與發展

農村合作醫療制度從理論上來說，主要是依靠社群居民的力量，按照“風險分擔，互助共濟”的原則，在社群範圍內多方面籌集資金，用來支付參保人及其家庭的醫療、預防、保健等服務費用的一項綜合性醫療保健措施。中國農村的合作醫療，有其自身的產生髮展足跡，也是我國特殊國情下的必然選擇。世界衛生組織在一份報告中曾說，“初級衛生人員的提法主要來自中國的啟發。中國人在佔80%人口的農村地區發展了一個成功的基層衛生保健系統，向人民提供低費用的、適宜的醫療保健技術服務，滿足大多數人的基本衛生需求，這種模式很適合開發中國家的需要。”我國農村合作醫療制度的發展歷程為： 1. 合作醫療制度的產生我國農村的合作醫療制度最早可以追溯到抗日戰爭時期，當時是以“合作社”的形式舉辦醫藥衛生事業，實際上是一種農村醫療保障制度的萌芽。在建國初期，由於資源有限，選取了城鄉有別的福利提供原則，是農村絕大多數農民基本處於國家的社會福利體系之外，缺少醫療保健的農民採取自發的互助形式來解決醫療問題。我國農村正式出現具有互助性質的合作醫療制度是在1955年農村合作化高潮階段。一些地方如山西、河南等地出現了由農村生產合作社舉辦的保健站，採取由社員群眾出“保健費”和生產合作公益基金補助相結合的辦法，由群眾集資合作醫療，實行互助共濟。1955年初，山西省高平縣米山鄉建立了我國第一個醫療保健站，實現了農民“無病早防、有病造紙、省工省錢、方便可靠”的願望。 1 2. 合作醫療制度的推廣與發展在衛生部肯定了米山鄉的做法之後，其經驗在全國部分地區得到推廣。1959年11月，衛生部在全國衛生工作會議上肯定了農村合作醫療的形式，促使其進一步興起和發展。1960年2月中央肯定了合作醫療這一辦醫形式，並轉發了衛生部《關於農村衛生工作現場會議的報告》，將這種制度成為集體醫療保健制度。21960年5月18日《健康報》在社論《積極推行基本保健醫療制度》中肯定了這種集資醫療保健制度的辦法，這對於推動全國農村合作醫療制度的發展起到了一定的作用，這時，全國農業生產大隊舉辦合作醫療制度的已達40%。“新興的農村合作醫療制度被大力推廣。據世界銀行(1996年)報道，當時的合作醫療費用大約只佔全國衛生費用的20%，卻初步解決了佔當時80%的農村人口的醫療保健問題。到1976年，全國農村約有90%的行政村實行了合作醫療保健制度。 3. 合作醫療制度的衰退

20世紀70年代末期，由於農村推行了一家庭聯產承包責任制為主要內容的經濟體制改革，建立了統分結合的雙層經營體制，原有的“一大二公”“隊為基礎”的社會組織形式解體，農村合作醫療也隨之大幅衰減，1989年的統計表明，繼續堅持合作醫療的行政村僅佔 全國的5%。3

二、農村醫療保險現狀及存在的問題

(一)農村醫療保險現狀

1. 農村保障水平低我國農業人口占全國總人口的63.91%，而在農村100個人中，只有12人不同程度地享有商業或社會統籌醫療保險，在大中城市這個數字則為54。從1999 年正式實行的社會保障改革，至今已有10.895萬人受益，其中近65%都是城鎮的企業職工和退休人員，而農民享受的社會保障率極低，作為各種商業和社會保險中覆蓋面最大的社會統籌大病醫療保險的覆蓋率不足20%。而且，農村79%的農民自費醫療，保障水平低。中國社會保障僅僅在城市開展是遠遠不夠的，使廣大農民享受到社會保障是我國經濟建設的重要環節之一。

2. 農村投資不足，城鄉差距大多年來，我們在經濟、社會發展中沿襲的是向城市傾斜的思路，長期以來我國城鄉衛生資源配置失衡，佔全國70%的農村人口卻只佔有30%的衛生資源。農村醫療保險資金嚴重不足。隨著農村稅費改革的開展，地方財政吃緊，許多村的集體經濟已所剩無幾，對農村衛生機構的補貼減少，農村衛生資源將更加匱乏。

3. “因病致貧”現象嚴重目前，在我國廣大農村地區，醫療服務供給逐漸市場化，自費醫療制度仍然占主導地位， 農村醫療服務費用不斷上漲，“因病致貧”、“有病難就醫”在農村已不是偶然現象，農民對看病就醫心存隱憂。近年來農民醫療費用的攀升超過了農民實際平均收入的增長幅度。許多農民已無力承擔日益增長的醫療費用，形成“小病拖，大病抗”的普遍局面。我國農村醫療衛生保障矛盾突出，必須改革農村醫療保險制度，否則農村醫療衛生工作，如計劃生育、傳染病、流行病的管理控制等問題，都將面臨嚴重的挑戰。大量的理論研究和實踐經驗表明，在農村建立新型合作醫療保險制度勢在必行。

4. 新型農村合作醫療制度存在很大的缺陷

首先，缺乏激勵機制農民參保熱情不高，由於新型農村合作醫療制度是以大病統籌為目的，主要是解決農民的大病醫療負擔。而患大病具有偶然性，因此，農民會因為患大病的機率小而不願意保險費參加統籌。其次，管理存在漏洞，籌資力度不夠，個別地方出現了一些違反中央關於新型農村合作醫療制度相關政策和試點指導原則的做法。此外，忽視地區間差異，造成無法滿足不同層次農民醫保的問題。

(二)我國農村醫療保險存在的問題

新型農村合作醫療制度的法制建設滯後中國有80%的人口住在農村，中國穩定不穩定首先要看這80%穩定不穩定。城市搞得再漂亮，沒有農村這一穩定的基礎是不行的。2014年10月頒佈實行的中共中央、國務院《關於進一步加強農村衛生工作的決定》也明確指出：“農村衛生工作是我國衛生工作的重點，關係到保護農村生產力、振興農村經濟、維護農村社會發展和穩定的大局，對提高全民族素質具有重大意義”。

關於醫療保險調研報告【三】

主任、各位副主任、各位委員：

根據市人大常委會2017年工作要點和分月安排，5月10日，市人大常委會副主任洪秀波帶領部分市人大常委會組成人員、法制委員會成員對我市醫保基金執行情況進行了調研，實地察看了市中醫院、市醫保局，聽取了市人社局關於我市醫保基金執行情況的彙報並進行了座談交流，現將有關情況報告如下：

一、基本情況

我市基本醫療保險保障體系主要由城鎮職工基本醫療保險(以下簡稱職工醫保)、原城鎮居民基本醫療保險(以下簡稱原居民醫保)和原新型農村合作醫療(以下簡稱原新農合)三部分構成。

(一)職工醫保。全市參保8.15萬人，參保率96.47%。2016年基金收入23963.97萬元，基金支出14463.78萬元，基金當期結餘9500.19萬元，累計結餘30800.82萬元，基金累計結餘可保障月數為19個月。

(二)原居民醫保。全市參保12.09萬人，參保率100%。2016年基金收入6259.33萬元，基金支出5489.63萬元，基金當期結餘769.7萬元，累計結餘14884.88萬元，基金累計結餘可保障月數為22個月。

(三)原新農合。全市參保70.78萬人，參保率100%。2016年基金收入38220.44萬元，基金支出36234.32萬元，基金當期結餘293.25萬元，累計結餘11759.94萬元。

二、主要做法

自我市實施基本醫療保險制度改革以來，市人社局對醫保基金嚴格實行“收支兩條線”和專款、專戶、專用的財務管理制度，採取收支分離、管用分離、錢賬分離和用撥分離的執行機制，規範和完善了財務管理模式，確保了基金安全平穩運作。

(一)加強基金監管，確保基金安全執行。一是實行基金一級結算，減少基金收支環節;加強報表預警分析，加強基金執行管控，有效防範和化解基金執行風險。二是修訂完善醫保稽核和結算管理制度等規章制度，梳理規範各項審批事項的申報、審查等流程。推行“縱向負責、橫向監督”的工作機制，同時建立了從收入到支出、從主管領導到工作人員的權責分明的內部控制制度。

(二)深化醫保改革，解決基金執行難題。一是開創了 “總額控制下的單病種定額結算”的基金管理模式，改“模糊化”管理為“精算化”管理，進一步完善了我市醫療保險基金結算管理。二是建立了標準化、實時化、安全化的醫療保險資訊系統，實現了醫保業務資料的實時傳輸。同時，與78家省內定點醫療機構簽訂了異地就醫聯網即時結算服務協議，實行“五工作日辦結制”，簡化了參保患者轉院(診)、急診的辦理流程，解決了異地就醫“墊支多、報銷繁”的難題。

(三)嚴格機構管理，規範定點機構服務。採取每年與定點醫藥機構簽訂“協議”的管理方式，並實行百分制量化考核。同時，嚴格把住“三關”，加強對住院行為的管理，即把好住院病人關，杜絕冒名頂替住院;把好住院病種關，嚴格執行單病種定額結算管理標準;把好“三大目錄”執行關，重點稽查定點醫療機構落實情況，有效避免醫保基金流失。近年來，共查處定點零售藥店擺放銷售日化生活用品56起，定點醫療機構大處方、亂檢查、濫收費124起，分解住院、掛床住院38起，挽回醫保基金損失300餘萬元。

(四)建立長效機制，打擊醫保欺詐行為。一是在全市所有慢性病門診定點藥店安裝了視訊監控系統，實時檢視其藥品擺放和銷售情況。二是建立了防治長效機制，凡發現定點醫療機構有違紀違規行為的，視情節嚴重程度進行處罰，所有的罰沒收入全部劃入醫保統籌基金。三是在全市各定點醫療機構和定點零售藥店設定了專門的舉報投訴電話和信箱，對群眾反映的案件線索，做到件件調查，實名舉報100%反饋。四是上線醫療服務行為網上監控系統，進一步規範醫保醫療服務行為，實現對違規醫療行為事前提醒、事中告誡和事後審定的功能，確保基金安全有效執行。2016年，共查處13家定點醫療機構和52家定點零售藥店存在違紀違規行為,涉及金額136.96萬元，違紀違規金額已全部追繳至醫保基金。

(五)狠抓隊伍建設，提升管理服務水平。一是實行 “學習講堂”和“學習考試”制度，採取分管領導領學、各科室輪流學等多種形式，全面提升全體幹部職工政治業務綜合素質。二是全面推行首問負責制、限時辦結制、責任追究制和“視窗之星”評比活動，進一步改進和提高了工作作風、服務意識和辦事效率。三是設立專門的諮詢電話和群眾意見箱，公佈監督電話，接受社會監督，不斷地提升服務水平，確保醫保工作科學化、規範化、秩序化。

三、存在的問題與困難

(一)基金擴面徵繳難度大。一是非公有制經濟組織大都屬小微企業，員工數量少、用工期限短、流動性大、勞動關係建立不規範，擴面操作難度大。二是部分企業經營不景氣、虧損嚴重，出現欠費現象。三是有的單位和員工參保意識不強，法人代表過分追求自身利益，為員工參保和繳費的積極性不高。

(二)市域外醫療費用控制難。我市市域內定點醫療機構住院費用採取“總額控制下的單病種定額結算”管理模式，而省級定點醫療機構住院費用結算仍採取“據實結算”的管理模式，再加上對其缺乏有效的調控和監管手段，導致市域外住院醫療費用逐年增高，基金執行風險逐年增加。

(三)醫保繳費政策有待完善。靈活就業人員每人每年需繳納1782元醫保費，城鄉居民每人每年僅需繳納120元，兩者之間的個人繳費標準相差近十五倍，導致參加職工醫保的靈活就業人員不斷流向城鄉居民醫保，造成職工醫保參保人數不斷減少，基金抗風險能力不斷減弱。

(四)工作經費嚴重不足。一是人員經費和日常辦公經費不足。原醫保局和原新農合整合後工作人員將增至74人，2017年人員經費和日常辦公經費嚴重不足。二是醫保網路改造維護費用不足。按照省政府要求，我市需要進行整合城鄉居民基本醫療保險資訊管理系統、改造異地就醫聯網結算平臺、建立覆蓋市、鎮、鄉、村的四級管理服務資訊系統，財政已納入預算經費與所需費用相距甚遠。

四、意見和建議

(一)進一步提高思想認識，強化責任落實。醫療保障是社會保障體系中重要的組成部分，是人民群眾關心、社會關注的焦點問題，相關部門要進一步提高認識，要以人民為中心，以便民為出發點，強化責任，狠抓落實，保障醫保基金安全有效執行。

(二)進一步建立健全機制，加強基金監管。要根據醫保政策規定和工作實際，健全工作制度，規範辦事程式，提高工作效率和服務質量;加強對定點醫院和定點藥店的監督檢查，及時發現問題，杜絕漏洞;加大依法查處和打擊套取、騙取基金犯罪行為的力度，確保基金安全高效執行。

(三)進一步強化徵繳措施，擴大基金徵繳面。要建立人社部門牽頭、相關部門協作配合、全社會共同參與的整體聯動工作機制，促進醫療保險擴面徵繳工作向縱深拓展。要創新宣傳思路和方法，加大宣傳工作力度，提高廣大群眾對醫療保險相關法律法規政策的認知度，加快城鎮醫療保險向非公有制經濟組織及各類就業人員延伸，實現應保盡保。

(四)進一步完善醫保政策，提高醫療保障水平。要根據市域醫保工作實際情況，適時對醫保徵繳標準、醫療報銷範圍及標準進行合理調整。要探索實現城鎮職工醫療保險、城鄉居民醫療保險、大病醫療保險和醫療救助政策“無縫銜接”，完善醫療保障政策體系，提高醫療保障水平。

(五)進一步加強隊伍建設，提升管理服務水平。要加快醫保資訊系統工程建設，全面提升醫療保險資訊化管理水平。要加快經辦機構建設，將工作經費納入本級財政預算，配齊醫保經辦機構人員編制，同時要不斷提高工作人員責任意識和工作水平，提升管理服務水平。