工傷賠償索賠書範文

工傷賠償索賠書怎麼寫呢？不知道的小夥伴來看看小編今天的分享吧！

工傷賠償索賠書格式：

1、員工的基本資訊，包括姓名、擔任職位、工作內容、入職時間、身份證號碼、住址、聯絡電話等等；

2、說明受傷時間、地點和原因；

3、賠償金額及付款期限；

4、雙方權利和責任的終止；

5、違約責任；

6、協議簽署並蓋章生效。

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工傷賠償索賠書範文

甲方：________________公司

乙方：____________(身份證號：___________)

自________年________月________日________，乙方被甲方聘為該廠工人。________年________月________日________，乙方在工作時，不慎_______________受傷。事發後，甲方將乙方送到醫院進行治療日，並支付了全部醫療費用。________年________月________日，乙方再次到醫院做後續醫療手術，現已痊癒。

為解決乙方工傷事宜，甲、乙雙方方本著平等協商、互諒互讓的原則，依據《工傷保險條例》，經協商達成協議如下：

一、由甲方一次性賠償乙方醫療費、一次性醫療和就業補助業、工傷傷殘補助金、工傷期間工資、護理費、伙食費、交通費、經濟補償等各項費用共計_____________元整(￥：____________元);[

二、乙方領取上述各項費用後，乙方自願放棄賠償差額權利;

三、乙方領取上述各項費用後，雙方勞動關係立刻解除;

四、乙方自願放棄基於雙方勞動關係發生及解除所產生的各項權利;

五、本協議一式兩份，雙方各持一份，自雙方簽章之日起生效。

甲方：______________乙方：______________

________年________月________日________年________月________日

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