類風溼關節炎的早期診斷及治療

類風溼關節炎是一種累及多系統的慢性炎症性自身免疫性疾病，患病率居自身免疫性結締組織病首位，致殘率高，我國的發病率為0.35%～0.45%。其主要病變發生在滑膜，累及關節軟骨、韌帶、肌腱及全身組織，引起關節腫痛，繼而軟骨破壞、關節間隙變窄，晚期關節畸形、功能活動障礙，最終導致不同程度的殘疾，而此病一旦出現骨質侵蝕，就很難通過藥物治療逆轉疾病程序。現已證明RA患者關節病變在發病後第一年發展最快，發病2年即可出現不可逆的骨關節破壞，早期使用改變病情的藥物可控制疾病的進展。因此，RA的治療關鍵在於早期治療，而早期治療的前提是早期診斷，所以，早期診斷、早期治療對RA極為重要，若要提高類風溼關節炎的療效，必須在臨床診斷的基礎上，結合影像學診斷以及免疫學檢查，及時明確診斷，爭取最佳治療時期。

方法

目前所用RA分類（診斷）標準的評價
　　對類風溼性關節炎的診斷目前應用最多的仍是1987年美國風溼病學會(ARA) 提出的RA分類（診斷）標準:
① 每日晨僵持續1小時以上，時間超過6周；
② 3個或3個以上關節區的關節腫脹，至少6周；
③手的關節炎腕關節、掌指掌指、近端指間關節腫脹，超過6周；
④ 對稱性關節炎，同時累及左右兩側相同的關節區，並不要求絕對對稱，超過6周；
⑤ 類風溼結節；
⑥ 血清類風溼因子陽性；
⑦ X線檢查符合類風溼關節炎改變，必須包括骨侵蝕，或關節區域性或其鄰近有明顯的骨質脫鈣；
凡具備以上7項中4項者即可診斷，根據一般觀察，以上標準的敏感性為91%，特異性為88% 。由於此標準主要依賴於臨床表現、骨關節X線改變和類風溼因子（RF）是否陽性。而RA早期臨床表現常常不特異或不典型，骨關節X線的改變只有在關節軟骨破壞到一定程度才出現，加之RF在RA早期可能不出現，且缺乏特異性（為什麼說RF缺乏特異性？因為RF是抗人免疫球蛋白IgG的Fc段上抗原決定族的特異抗體，通俗地說就是一種抗IgG抗體，並不具有診斷的特異性。臨床上發現除了在RA患者血清中檢測出外，RF還可以在乾燥綜合徵（SS）、系統性紅斑狼瘡（SLE）、硬皮病（PSS）、混合性結締組織病（MCTD）等多種自身免疫病中出現，在一些感染性疾病中也可出現，甚至在一些正常老年人中可呈陽性。），發現採用此標準對早期不典型的類風溼性關節炎患者容易漏診，所以說此標準不適於早期RA的診斷。
2. 對RA早期診斷的研究
近年來，國際上許多風溼病學家致力於RA早期診斷的研究，包括建立早期關節炎門診，提出早期RA的大體診斷標準，建立RA早期診斷的自身抗體檢測方法，及將CT、MRI和B超等影像學用於RA的早期診斷。
　　2.1 重視早期臨床表現
歐洲一些國家成立了早期關節炎門診，提出了病程大於12周、RF（+）、ESR快、DW4/DW14基因型者發展為RA的風險高。另一個統計數字顯示，病程大於12周是判斷髮展為RA的重要指標。還有人提出了早期RA的大體篩選標準，即當患者就診時出現了以下任何情況，如≥3個關節腫脹、Mtp/MCP關節腫痛、晨僵≥30分鐘，應做進一步相關檢查，確診是否患有早期RA。在2003年ACR大會上，Olivier Vitteoq等報道他們對314個病人進行了長達一年的隨訪，這些病人均至少有2個關節腫脹，且持續4周以上，病程小於6個月，未用DMARDs和激素治療。一年後被確診為RA的176人，非RA而患其他風溼病者138人。結果顯示預測RA的獨立引數是抗CCP抗體、關節腫脹數、握力和AKA陽性，最好的預測指標為抗CCP抗體。

治療：
西醫目前治療RA的主要原則包括:(1)早期確立RA的診斷;(2)儘早應用慢作用藥物或控制病情藥物；(3)治療方案(單一用藥或聯合用藥)及用藥劑量要注重個體化；(4)注意風險與療效的比較“實施這些原則的主要目的是儘快減輕疼痛,緩解臨床症狀,控制病情發展,阻止不可逆的骨侵蝕,儘可能地保護關節及肌肉功能,改善患者的生活質量”，規範化治療包括早期治療、聯合用藥、個體化治療原則。由於類風溼關節炎的病因及發病機理不十分清楚，目前尚無根治方法，但早期、規範化治療能使絕大多數病人病情得到緩解，從事日常工作。否則，會失去最佳治療機會，造成不可逆的病理改變，喪失關節功能，所以類風溼關節炎的規範化治療非常重要。
1 早期治療
早期治療是近年來治療理念的明顯改變，近年來的研究發現，RA 滑膜炎在最初1～2 年內進展很快，50% 的關節軟骨及骨破壞在此期發生，如採用傳統金字塔治療方案，即先選用一線藥(非甾體，NSAIDs)，如芬必得、扶他林、莫比可、西樂葆、萬絡等非甾體抗炎藥，治療一段時間，無效或效果不滿意，加用二線藥（慢作用藥），如金製劑、氯喹、柳氮磺胺吡啶、青黴胺等，再治療一段時間，效果還不滿意，再加用三線藥物（細胞毒藥），如甲氨蝶呤(MTX)、硫唑嘌呤、環孢A、來氟米特等，1～2 年時間過去了，很多病人已經出現了關節軟骨及骨的破壞，失去最佳治療機會。早期治療是指一旦確診RA，及時加用二三線改變病情藥(DMARDs)，必要時聯合用藥, 以控制病情發展，使大多數患者病情完全緩解。
2 聯合用藥
聯合用藥的設想是同時使用作用機制不同或作用部位不同的藥物以增加療效，或每種藥的用量小以減少副作用。如果單用NSAID，優點是起效快，但只能緩解症狀，不能抑制疾病進展。如單用DMARDs，雖能使部分病人病情緩解，但需服藥後2～3個月才起效，在起效之前，病人難以耐受。通常在疾病初期NSAID和DMARD聯合用。另外對一些頑固性或難治性RA，單用一種DMARD病情不能控制，應儘早考慮合用2 種或2種以上DMARDs，甚至激素和生物製劑，使病情儘快緩解，以後逐漸將用藥減少，最後用一種副作用少、耐受性好的藥物維持治療，即所謂“下臺階”或“倒金字塔”治療方案。目前公認的最佳聯合方案依次有：非甾體+MTX（7.5～15mg/w）+柳氮磺胺吡啶[40mg/(kg.d)]；非甾體+MTX+抗瘧藥；非甾體+MTX+青黴胺；非甾體+MTX+金諾芬；非甾體+MTX+硫唑嘌呤；非甾體+MTX+植物藥。無論那一種都有MTX，如果患者對MTX不能耐受，則可改用與其他改善病情藥物聯合。為避免藥物不良反應，聯合治療中所選用的各種藥物均可酌情減量，如MTX可選用7.5mg/ 周和柳氮磺胺吡啶1.5g /日。 Grigor等在《柳葉刀》雜誌發表的文章提倡更為積極的強化治療方案治療RA，對RA病人給予柳氮磺吡啶[40mg/(kg.d)]及羥氯喹[6.5mg/(kg.d)]，並聯用甲氨喋呤（每週不超過25mg），必要時聯用激素或改用來氟米特或金諾芬等三種藥物聯合治療，結果證明接受這種強化治療的RA患者的ACR70緩解率明顯高於常規治療的RA（71％VS18％）。儘管這種治療方法可能並不適用多數的輕症患者及早期RA，但研究結果表明了積極用藥對RA的緩解具有重要的意義。
美國風溼病學會2002年對RA治療指南進行了修訂，新增加了5種治療藥物，包括來氟米特、依那西普（etanercept）、因福利美(infliximab)、環孢素及米諾環素。又為聯合用藥增加了新的選擇。
3規範化治療的核心——個體化用藥
眾所周知，RA是一種異質性疾病，臨床表現、對治療的反應以及預後轉歸都有很大不同，治療也應遵守個體化治療原則。而規範化治療的核心是實現用藥的個體化，即根據患者的病情為患者選擇療效顯著而無明顯不良反應的個體化治療方案，從而達到控制病情的目的。臨床上，應在考慮到藥物的療效和不良反應的前提下，為患者選擇可能的“最佳”劑量與用法因此應該強調，在劑量個體化及注意不良反應的前提下，早期給予RA患者足量、足療程的DMARDS對其病情的緩解具有重要意義。
少數病例（10%左右）屬於所謂的“良性”RA（包括自限性關節炎及持續性非侵蝕性關節炎），臨床症狀輕，發作一次以後緩解至少一年或不再發，對這類患者可選用一種NSAID和一種DMARD，症狀控制後停用NSAID，DMARD維持治療一段時間，也可以減量至停用。
大多數病人病情時好時壞，反覆發作，這類病人（屬於持續性侵蝕性關節炎的病情較輕者）如不規範化治療，1～2年內可出現關節軟骨和骨的破壞，其中有的病人對治療反應好，經一種DMARD治療病情可獲得緩解，但需長期維持治療；有的病人經一種DMARD治療，病情不能完全緩解，尤其是血清中有高滴度自身抗體及免疫球蛋白者，需2種或2種以上DMARDs聯合治療，病情控制後，再選用一種耐受性好的DMARD維持治療。

中醫治療：

一、風寒痺阻證 
　　【臨床表現】肢體關節冷痛，遊走不定，遇寒則痛劇，得熱則痛減，區域性皮色不紅，觸之不熱，關節屈伸不利，惡風畏寒，舌質淡紅或舌苔薄白，脈弦緩或弦緊，或浮。
　　【證候分析】寒為陰邪，主收引凝滯，風性清揚上行而數變，故風寒之邪侵襲人體，閉阻經絡關節，而致氣血執行不暢，可見肢體關節冷痛，屈伸不利，痛無定處；寒為陰邪，陰盛則寒，故區域性皮色不紅，觸之不熱；遇寒則血脈更加不暢，故痛更劇，香熱則氣血暢，故痛減；舌質淡紅，苔白，脈弦緩或弦緊為寒邪之象，脈浮為風邪外感之象。
　　【治則治法】祛風散寒，溫經通絡。
　　【方劑】防風湯加減。 
　　【方解】防風、麻黃祛風散寒；肉桂溫經散寒；當歸養血活血，有“治風先治血，血行風自滅”之意；秦艽，除風溼、止痺痛；葛根解肌止痛；茯苓健脾滲溼；姜、棗、甘草和中調營，且生薑有助諸藥發表散寒之意；諸藥相合，有祛風散寒、溫經通絡之功。
　　二、風溼痺阻證
　　【臨床表現】肢體關節肌肉疼痛、重著、遊走不定，或有腫脹，惡風、汗出、頭痛、發熱，肢體沉重，小便不利，舌質淡紅，舌苔薄白或膩，脈浮緩或濡緩。
　　【證候分析】風為陽邪，其性開洩，善行而數變，可見疼痛遊走不定；風邪襲表，衛氣不固，而見汗出、惡風；衛陽與風陽相搏而見發熱，風為陽邪，易襲陽位，可見頭痛；溼為陰邪，其性重著粘滯，溼邪侵襲，留而不去，可見肢體關節沉重疼痛；溼傷脾胃，運化失司，水液不循常道，故見肢體關節腫脹，小便不利；舌質淡紅，舌苔薄白或膩，脈浮緩或濡緩均為風溼外襲之象。
　　【治則治法】祛風除溼，通絡止痛。
　　【方劑】蠲痺湯加減。
　　【方解】方中以羌活、獨活、桂枝、秦艽、海風藤、桑枝祛風除溼通絡；輔以當歸、川芎活血化瘀；木香理氣；乳香伸筋活絡止痛，並以甘草調和諸藥。偏風勝者，可加防風；偏溼勝者、可加防已、苡仁、蒼朮；兼寒者，加制附子；痛在上肢者，可加桑技、桂技、薑黃；痛在下肢者，可加牛膝、續斷。
　　三、寒溼痺阻證
　　【臨床表現】關節腫脹疼痛，痛有定處，晨僵屈伸不利，遇寒則痛劇，區域性畏寒怕冷。舌苔薄白，脈浮緊或沉緊。
　　【證候分解】人體營衛氣血不和，復感風寒溼邪，發而為痺。寒為陰邪，主收引凝滯，氣血為寒邪所阻遏，經脈不通而見關節疼痛；遇寒則邪愈盛，而經脈不利尤甚，疼痛更劇；溼性重濁粘滯，寒溼相合，痛有定處而不移，而見區域性畏寒怕冷；舌苔薄白，為風寒溼之象，脈浮緊為風寒偏 盛，脈沉緊為寒溼偏盛。
　　【治則治法】疏風散寒，祛溼通絡。 
　　【方劑】烏頭湯加減。
　　【方解】烏頭大辛大熱，祛風除溼，溫經散寒；麻黃助溫陽散寒止痛；白芍養血；黃蔑益氣，使氣血調暢；白蜜 能解烏頭之毒。全方共奏祛風除溼，溫經散寒止痛之效。病在上肢可加桑枝、桂枝；病在下肢可加獨活、牛膝。四、風溼熱鬱證 
　　【臨床表現】關節紅腫疼痛如燎，晨僵，活動受限。兼有惡風發熱，有汗不解，心煩口渴，便幹尿赤。舌紅，苔黃或燥，脈滑數。 【證候分析】素體陽盛，內有蘊熱，復感風寒溼邪可鬱而化熱，或風寒溼邪阻經絡日久化熱，或為感受風溼熱邪所致。熱為陽邪，陽盛則熱，故可見發熱。外邪襲表，衛陽不固而見惡風。溼為陰邪，重著粘滯，可見發熱有汗不解。熱擾心神，而見心煩，熱邪傷陰，可見口渴，便幹尿赤。舌紅、苔黃，脈滑數為溼熱之象，苔燥為溼熱傷陰所致。
　　【治則治法】疏風清熱，除溼通絡。
　　【方劑】宣痺湯加減。
　　【方解】方用防己以清熱利溼，通絡止痛；蠶砂、苡仁、赤小豆利水滲溼；連翹、桅子、滑石以清熱除溼；諸藥合用，有清熱利溼，通絡止痛之功。熱盛可加石膏、知母，溼重可加蒼朮、萆薢，風盛可加羌活、防風、秦艽。
　　四、寒熱錯雜證
　　【臨床表現】肢體肌肉關節紅腫熱痛，但區域性畏寒，或自覺發熱而觸之不熱；或肢體關節屈伸不利，得溫則舒，甚則關節僵硬、變形，但發熱惡寒、咽痛明顯、小便黃，大便幹，舌紅、苔白或舌淡苔黃，脈弦數或弦緊。
　　【證候分析】寒熱錯雜證的發生與個人的體質因素和感邪情況有關。若素體陽熱偏盛，而感邪偏寒，或素體陰盛，而感邪偏熱皆可產生寒熱錯雜證。肢體肌肉關節紅腫熱痛，但區域性貫寒是由於溼鬱化熱而寒邪未除，或因機體感受風寒溼邪舊久所致；寒邪傷陽，絡脈痺阻而見肢體關節屈伸不利，得溫則舒；痺阻日久，筋脈不用，而見關節僵硬，變形；但復感風熱之邪，可見發熱惡寒，咽痛明顯；熱邪傷陰而見小便黃，大便於；素體陰虛而復感寒邪可見舌紅、苔白；素體陽虛復感風熱之邪可見舌淡苔黃；寒熱錯雜之證常見弦數或弦緊脈。
　　【治則治法】溫經散寒，清熱除溼。
　　【方劑】桂枝芍藥知母湯加減。
　　【方解】方中桂技、麻黃髮表散風寒且有溫經通絡之功；附子溫陽散寒，走而不守，通行十二經脈；芍藥、知母清裡熱，生薑、甘草調和諸藥。全方配合具有溫經散寒，清熱除溼之功效。熱重可加生石膏、黃芩忍冬藤以清熱；寒盛可加羌活、川芎、細辛以溫經通絡；關節疼痛明顯可加用全蠍、蜈蚣等蟲類藥以通絡止痛。
　　五、熱毒痺阻證
　　【臨床表現】關節紅腫疼痛明顯，得冷則舒，壯熱煩渴，面赤咽紅，溲赤便祕，舌紅或紅絳，苔黃或黃膩，脈滑數或弦數。
　　【證候分析】素體陽熱偏盛或陰虛有熱，感受風寒溼邪，鬱久化熱，或感受熱毒之邪，“熱為火之漸，火為熱之極”，熱盛終成火毒，火毒流於關節而見關節紅腫疼痛明顯，得冷則舒；熱毒內入營血，可見壯熱煩渴；或迫血妄行而見肌膚紅斑；面赤咽痛，溲赤便祕，舌紅、苔黃，脈滑數或脈弦數均為熱毒熾盛之象。
　　【治則治法】清熱解毒，涼血通絡。
　　【方劑】清瘟敗毒飲加減。
　　【方解】方中重用石膏以清氣分之熱；用犀角清熱涼血；黃連、黃芩清上焦這熱；丹皮、梔子、赤芍清洩肝經之火，連翹、玄蔘散上焦浮游之火；生地、知母滋陰清熱，全方具有清熱解毒涼血養陰之功。高熱不退可加羚羊角清熱；大便函不通可加大黃以通腑瀉熱；關節紅腫明顯可加用忍冬藤、桑枝、板藍根等以清熱解毒通絡。