求一份尿毒症病歷範文 慢性腎炎病歷怎麼寫

患者姓名：*** 性別：男 年齡：12歲

主訴：間斷雙眼瞼浮腫3個月，胸悶不能平卧15天

該病歷特點：1、患者為少年男性。2.患者緣於4月前反覆感冒後，出現雙眼瞼水腫伴發熱，體温不詳，無腰痠腰痛、頭暈頭痛、噁心嘔吐、腹痛腹瀉等症狀，就診於當地縣醫院，測血壓140/80mmHg，查尿蛋白3+，血肌酐800um/L，**正位片示：肺部重度感染，24小時尿蛋白定量3.6g/24h，腎臟彩超示：右腎長88cm ，左腎84cm，診斷為“慢性腎小球腎炎，腎功能不全，尿毒症期，腎性高血壓”。轉診至**市人民醫院，給予對症藥物治療（具體藥物不詳）結合血液透析對症治療，治療效果不佳，後轉往**市第一附屬醫院，查血肌酐為1020um/L，給予激素及降壓治療（具體種類及劑量不詳），每三天一次透析，住院期間，症狀好轉，25天前複查血肌酐為620um/，患者自動出院。出院後於當地縣醫院門診規律透析及糾正貧血、補鈣等對症治療，複查血毒素升高。患者於15天前出現胸悶不能平卧，偶有咳嗽，無咯血，並伴有雙下肢輕度水腫，為求進一步治療而來我院就診。門診以“慢性腎小球腎炎，慢性腎功能不全、尿毒症期，”收入我科。患者自發病來，精神、飲食、睡眠差，小便200-300ml。查體：體温36.9℃，脈搏80次/分，呼吸20次/分，血壓 100/80mmHg，發育正常，體型適中，神志清楚，查體合作，口脣無發紺，眼瞼輕度水腫，甲狀腺不大，雙肺呼吸音低，可聞及散在濕羅音，心界擴大，心率80次/分，心律不齊，呈奔馬律，各瓣膜聽診區未聞及明顯病理性雜音，雙下肢中度浮腫，予以急查電解質K 6.13mmol/L,HGb 84g/L,BUN CREA UA

予以急行血液透析治療，症狀好轉。第二天查房時患者仍有咳嗽、咳痰不能平卧，予以強心、利尿、擴血管藥物治療，隔日一次透析，複查電解質K正常，**正位片示：心界擴大，肺部淤血，肺部感染。心臟彩超：左心擴大，二尖瓣中重度、三尖瓣中度反流，心包積液。患者於今日透析過程中出現心律不齊，奔馬律，當時患者神清、精神差，雙肺呼吸音粗，可聞及濕羅音