化療出院醫囑是怎樣的 化療後住院主訴怎麼寫

化療出院醫囑（除MTX外）1、出院後第1天起至化療後12天（開始化療用藥算起）預防/治療白血球、血小板減少：（1）隔日查血常規：注意白血球、血小板情況。

白血球低於3*10^9/L或血小板低於75*10^9/L時，每天查血常規。下次住院前1天覆查血常規。

（2）白血球：每天注射重組人粒細胞刺激因子（特爾津、瑞白）正常100μg低於4*10^9/L200μg低於3*10^9/L300μg低於1*10^9/L600μg（分2次），就近入院或返院處超過10*10^9/L暫停1天（3）血小板：每天注射巨和粒（加2ml生理鹽水溶解）正常1。 5mg低於100*10^9/L3mg低於50*10^9/L6mg（分2次）低於20*10^9/L6mg（分2次），就近入院或返院處理超過300*10^9/L暫停1天（4）化療後12天后如白血球、血小板正常，可停止上述針劑。

2、2周後攜帶本次出院期間所有血常規單返院，準備下一次化療。 3、避免受涼、勞累，加強營養。

4、定期複查，不適隨診。

主訴是住院病歷中第一項內容，雖然在病歷書寫中所佔篇幅不多。但是寫好並不十分容易，現將寫好主訴的基本要點總結如下：

主訴要精練準確

症狀不能太多，不要超過20個字

症狀過多和語句冗長是許多初學者和基層單位醫師書寫主訴最常見的問題，原因除醫師對每一種疾病的特徵性症狀認識不清而過多的將病人其他相關症狀寫入主訴外，不必要的修飾詞也是導致字數過多的原因。如：“發熱、腹瀉已2天”。“已”是可以去掉的修飾詞。

書寫時間的數字要統一選用阿拉伯式

統一選用阿拉伯式數字主要是由於國際數制的統一要求。不能用漢字式或漢字式和阿拉伯式數字混用。

詞語要規範嚴謹儘量用醫學術語

主訴不能完全按病人的原話原意書寫，需經醫師加工潤色後儘量採用醫學術語寫出。如病人自述吃東西發噎，主訴選用“嚥下梗阻感或進行性吞嚥困難”。病人患急性細菌性痢疾，自述：下腹痛，想解大便，但是到廁所後又不一定解出，一會又想解等。主訴寫“腹痛，腹瀉，裡急後重感”。都是符合病人原意的醫學術語。

因兩組不同疾病的症狀就診時分段書寫

不管病人患有多少種疾病，主訴只寫促使本次住院的疾病，其餘疾病的症狀和病史放在過去史寫。如果病人同時有兩種疾病都需要立即處理，兩組症狀要分段書寫。如病人原有心絞痛，本次因肺炎高熱同時誘發心絞痛發作。高熱和心絞痛都要立即處理，主訴應分兩段寫：

高熱、咳嗽3天。發作性心前區疼痛4年，加重3天。

要能反映出第一診斷的疾病特點

有專家說，好的主訴應能導致第一診斷。依據主訴描寫的症狀體症，應能看出第一診斷的疾病特點，所以醫師要善於從病人的敘述中提取主訴，不論病人說出有多少症狀 ，只取與診斷疾病關係密切的寫入主訴，其餘的放在現病史中去描述。對於不善言談的病人，要經過系統問診找出有價值的不適症狀做主訴。不能僅僅依據病人的簡單敘述完成主訴的書寫。如一例亨特綜合徵的病人，醫師的主訴寫成“口角左偏、右眼閉合不全4天”。亨特綜合徵是由水痘—帶狀皰疹病毒感染的特殊型別，主要特徵是以耳廓和耳道皰疹為主，伴有面神經和其他症狀。該病人比較重視口眼歪斜等面部症狀，所以將其做為主訴，但是他有右耳後皰疹和耳痛，醫師認真問診後應將這一特徵性的症狀寫入主訴。有的主訴過於簡短，如“發熱2天”。發熱是眾多疾病共有的症狀，要和相關的病症連繫在一起，才能反映出診斷的疾病特點，如發熱、咳嗽、咯痰2天或發熱、腹痛、腹瀉2天等。

描寫的內容要和現病史一致

主訴實際上是對現病史的高度濃縮，所以寫入主訴的內容在症狀、體症、時間等方面要和現病史一致。在病歷檢查中，經常看到主訴和現病史的部分內容不一致。如一肺癌病人，半年前已確診，近2月出現咯痰帶血，主訴寫：咳嗽、咯痰帶血2月。現病史寫：半年前……。主訴的時間和現病史不一致。

選擇主訴要遵循客觀和實事求是的原則

書寫主訴有很多原則，客觀和實事求是的反映病情是最基本的原則。只要符合這一原則，主訴無論寫症狀；體症；診斷；異常檢查結果；醫療保健需求都是可以的，甚至可以診斷和症狀混寫。比如某高血壓病人，體檢時發現血壓升高，當時沒有症狀，主訴可以寫成：“發現血壓升高6月”。如果高血壓病確診後一直沒有症狀，近期出現了頭暈，主訴可以寫成：“發現血壓升高6月，經常性頭暈1周或確診高血壓病6月，經常性頭暈1周”。還有腫瘤病人經手術切除後不做後續治療或後續治療已做完，出於保健需要，定期進行住院複查，主訴寫明術式、時間、需求即可。如：“食管癌術後6月，要求住院複查”。

8、其他 關於主訴的書寫，還有一些基本要求，如標點符號，用詞用語，書寫技巧等。

1、目前主訴的定義中沒有涵蓋的內容1 健康人體格檢查如果不是由於疾病，住院的目的就是體檢。

主訴可以寫“要求住院體檢”或“單位安排住院體檢”。2 特需性醫療服務為追求更高生活品位自主選擇住院接受某種治療。

如正常人的美容手術，一個原本正常的人想把單眼皮做成雙眼皮。主訴可以寫“要求住院做雙眼重瞼術”。

3預防性治療保健需求4病人處於亞健康狀態，曾經有過不適症狀或陽性檢查結果，經診治沒有留下症狀體症，目前也沒有任何不適，但是要求住院進行預防保健性治療。如體檢發現血液粘稠度增高，要求住院輸液治療。

主訴寫明體檢發現異常專案、發現時間、住院要求。可以寫成 “體檢發現血液粘稠度高1月，要求住院輸液治療”。

如曾經有血液粘稠度高等化驗異常經治療已接近正常。要求住院輸液預防保健性的治療，主訴可以寫成“曾有血液粘稠度增高病史，要求住院輸液治療”。

5腫瘤病人手術治療後，醫師都會要求病人定期住院接受藥物治療，以鞏固和保證手術治療效果。如病人因食管癌做過手術，醫生囑其術後半月來院化療，手術後病人吞嚥困難等症狀已不復存在，當然也沒有必要再寫入主訴，可以寫成“食管癌術後半月，遵醫囑來院化療”。

手術後定期住院化療的病人寫明手術、手術後時間、第幾次住院、住院需求。如：“食管癌術後半年，第3次住院化療”等。

只要能說明病人狀態：癌症和手術部位，時間，治療需求即可。6後續治療性需求臨床醫師在處理某些疾病時，有時會分兩步走，先用某種方法或材料對疾病進行處理，等病情恢復或穩定後在取出材料和恢復機體原有生理狀態。

如：股骨骨折的病人，第一次住院是施行股骨內固定手術。手術後病情穩定休養1年左右，醫師或病人自己要求拆除固定物再次住院，拔釘是內固定手術的後續治療。

病人傷口已經康復，沒有不適症狀，主訴可以寫成“股骨幹骨折內固定手術後1年，取內固定物”。顱腦外傷形成腦疝時，醫師手術清除病變組織或血腫後為了減壓，硬腦膜不縫合，骨瓣去掉，面板縫合。

待病情穩定半年後再入院行顱骨修補術。第二次住院的主訴可以寫成“外傷手術後顱骨缺損6個月，要求行修補手術”。

泌尿系統的一些疾病，如外傷性尿道斷裂，要做尿道會師手術，對於重症病人，醫師有時會同時做膀胱造瘻，保證尿液排出。等尿道功能恢復觀察一段時間後，再入院行造瘻管拔除術。

主訴可以寫成“膀胱造瘻術後3個月，要求行造瘻管拔除術”。部分重症腸外傷或腸癌病人，行腸切除Ⅰ期修補術的同時做近端腸外接，經過短期觀察後將外接腸還納。

部分病人則需要2個月後再入院將外接腸還納。主訴可以寫成“腸修補及近端腸外接術後2個月，要求行還納術”有一些全身或區域性疾病需要在腹部按放營養管、引流管等，間隔一定時間後也會有住院拔管的要求。

後續治療性需求還有很多，在此不能全部舉出，書寫這種主訴的前提是第一次住院已將病人的原發病治癒，病人沒有因原發病引起的不適主訴，是為取出或改變醫療需要性狀態而住院恢復病人正常生理狀態為目的。主訴沒有症狀，體症。

只有治療後狀態和住院需求。

中醫（中西醫結合）病歷書寫範文 住 院 病 歷 姓名：. 性別：男 年齡：5歲 民族：. 出生地： . 婚況：未婚 職業：. 單位：. 郵政編碼：..常住地址：。

入院時間：2002年4月13日10時 病史採集時間：2002年4月13日10時 病史陳述者：患兒母親 可靠程度：基本可靠 發病節氣：清明後 主訴：反覆發熱、咳嗽5天 現病史：緣患兒5天前無明顯誘因下開始出現發熱，咳嗽，有痰，鼻塞，嘔吐胃內容物一次，曾多次到我院門診求治，予中藥及靜滴先鋒VI、魚腥草治療，症狀未見改善。於今天再次來我院門診求治，為求進一步系統治療，遂由門診收入院。

入院時症見：患兒精神疲倦，發熱，咳嗽，有痰，無氣促，嘔吐胃內容物一次，耳痛，無耳鳴，納呆，睡眠差，大便爛，日三次，小便調。 既往史：既往健康，否認水痘，麻疹，結核，肝炎病史。

個人史：母孕期健康，足月順產，第一胎，出生時體重、身高不詳。出生時無窒息、缺氧史，無病理性黃疸，混合餵養，按時新增輔食，生長髮育正常，智力正常，按時預防接種。

過敏史：自訴清開靈過敏史，否認其他食物及藥物過敏史。 月經婚育史： 家族史：父母健康。

否認家族遺傳病史。 體 格 檢 查 T 37℃ P 92次/分 R 20次/分 bp 整體狀況： 望神：神志清楚，精神疲倦，表情正常。

望色：正常面容，色澤偏白。 望形：發育正常，營養一般，體型偏瘦。

望態：體位正常，姿勢自然，步態正常。 聲音：語言清晰，語言強弱適中，咳嗽，無呃逆、噯氣、哮鳴、呻吟等異常聲音。

氣味：無特殊氣味。 舌象：舌紅，苔白。

脈象：脈浮數。 面板、粘膜及淋巴結： 面板粘膜：面板粘膜無黃染，紋理、彈性等均正常，面板稍熱，無汗，無斑疹、瘡瘍、疤痕、腫物，無腧穴異常徵、血管徵、蜘蛛痣、色素沉著等，無面板劃痕徵。

淋巴結：雙頜下各可捫及花生米大小淋巴結，表面光滑，無壓痛，活動度好，無粘連。 頭面部： 頭顱：頭顱正常無畸形、腫物、壓痛，頭髮疏密、色澤、分佈均正常，無癤、癬、疤痕。

眼：眉毛、睫毛、眼瞼、眼球正常，眼結膜輕微充血，鞏膜無黃染，角膜清晰，雙瞳孔等大等圓，直徑2.5mm，對光反應靈敏。 耳：耳廓正常無畸形，外耳道通暢，無異常分泌物，乳突無壓痛，聽力正常。

鼻：無畸形、鼻中隔居中，無穿孔，無鼻甲肥大或阻塞，無鼻腔異常分泌物，副鼻竇無壓痛，嗅覺正常。 口腔：口脣紅，無皰疹、皸裂、潰瘍，牙齒正常，齒齦無出血或腫脹，口腔粘膜無皰疹、出血、潰瘍，咽充血（+++），雙側扁桃體II0腫大，顎垂居中。

頸部： 形：對稱，無異常腫塊。 態：無抵抗強直、壓痛，活動無受限。

氣管：位置居中。 甲狀腺：無腫大或結節。

頸脈：無異常搏動及雜音，頸靜脈無怒張，無肝頸迴流徵。 **： 胸廓：外觀對稱，無畸形，肋間隙正常，無區域性隆起、凹陷、壓痛及叩擊痛，無水腫、皮下氣腫、腫塊，靜脈無怒張及迴流異常。

**：大小正常，無紅腫壓痛。 肺：呼吸正常，雙側呼吸活動度正常，語顫正常，雙肺叩診清音，肺肝濁音界、肺下界、呼吸時肺下緣移動度均正常。

雙肺呼吸音清，雙肺未聞及乾溼性囉音，語音傳導無異常。無胸膜摩擦音、哮鳴音。

心：心尖搏動位於第4、5肋間左鎖骨中線內0.5cm，無負性心尖搏動及心前區彌散性搏動，無震顫或摩擦感，心臟左右濁音界如右圖。心臟搏動節律整，心率92次/分，心音正常，各瓣膜聽診區未聞及病理性雜音。

血管： 動脈：橈動脈的頻率、節律均規則正常，無奇脈。股動脈及肱動脈無搶擊音。

周圍血管：無毛細血管搏動徵，無射槍音，無水衝脈，無動脈異常搏動，Duroziez氏徵（-）。 腹部： 視診：腹部對稱，大小正常，呼吸運動正常，無膨隆、凹陷，無皮疹、色素沉著、條紋、疤痕、臍疝、靜脈曲張、胃腸蠕動波。

觸診：腹部柔軟，無壓痛、反跳痛，不拒按。 叩診：鼓音，無移動性濁音和包塊。

聽診：腸鳴音正常，無氣過水聲，無血管雜音。 肝臟：肋下未觸及，肝區無壓痛。

膽囊：未觸及，膽囊區無壓痛。 脾臟：未觸及，脾區無壓痛。

腎臟：雙腎無叩擊痛，無腰痠痛。 膀胱：未觸及，輸尿管無壓痛點。

二陰及排洩物： 二陰：前後二陰正常。 排洩物：未查。

脊柱四肢： 脊柱：生理曲度存在，無畸形、強直、叩壓痛，運動度不受限、兩側肌肉無緊張、壓痛。 四肢：肌力、肌張力均正常，無外傷、骨折、肌萎縮。

關節無紅腫、疼痛、壓痛、積液、脫臼，活動度正常，無畸形，下肢無水腫、靜脈曲張。 指趾甲：指趾甲紅潤，光澤，形狀正常。

神經系統： 感覺：痛覺、溫度覺、觸覺、音叉振動覺及關節位置覺都正常。 運動：肌肉無緊張及萎縮，無癱瘓，無不正常的動作，共劑運動及步態正常。

淺反射：腹壁反射、跖反射正常，提睪反射和肛門反射未查。 深反射：二、三頭肌反射，橈骨膜反射，膝腱反射及跟腱反射正常。

病理反射：Hoffmann (-), Babinski (-), Gordon (-), Chaddock (-), Kernig （-)。 實驗室檢查：血分析：WBC 12.6x10e9/L, GRAN%76.2% 。

胸片示：雙肺支氣管感染。 辨病辨證依據： 四診合參，本病當屬祖。

（四）階段小結 1.書寫要求 如系長期住院病歷則應每月做一次病情階段小結，對原診斷的修改及新診斷的提出，應說明理由。

若住院總日數在35日以內者，可免寫階段小結。交（接）班記錄、轉出（入）記錄均可代替階段小結。

2.書寫格式及內容 記錄日期 時間 階 段 小 結 姓名 性別 年齡 民族 婚姻 籍貫 職業 住院日期：入院日期——小結日期，現已住院日數。 手術日期：未行手術者寫“無”。

轉科日期：無轉科者不寫此項。 轉科科別：無轉科者不寫此項。

主訴： 入院時情況：簡要病史、主要的體格檢查情況及入院前的輔助檢查結果。 入院診斷：只有一個診斷時寫在本行內，無須寫序號。

1.主要疾病診斷 2.其它疾病診斷 診治經過：住院期間病情演變過程需詳細書寫；輔助檢查及化驗檢查結果主要專案要詳細具體，病理及造影等重要報告結果要將其如實抄入；上級醫師查房、院內、外會診及病例討論的意見、結論；詳述診療經過和治療效果，如使用特殊藥物如激素、洋地黃類或化療、放療等，要註明藥名及使用劑量的總劑量、時限及擬繼續使用的療程、總劑量及具體用法；如手術病人要註明手術名稱及病理檢查結果；對原診斷的修改及新診斷的提出均應說明理由；診治中還存在什麼問題均需說明。 目前情況：需詳細介紹疾病或術後恢復情況，對目前的主要症狀和還存在的問題進行分析。

要說明外科手術後病人的傷口癒合情況，是否留置引流管，是否拆石膏及拆線（針數）等情況。 目前診斷：只有一個診斷時寫在本行內，無須寫序號。

1.主要疾病診斷 2.其它疾病診斷 診療計劃：無論患者病情明顯好轉或惡化，均應根據目前診斷及病情變化的趨勢，調整或重新制定下一步的診療方案，內容應具體。 住院醫師簽名。

（四）階段小結1.書寫要求如系長期住院病歷則應每月做一次病情階段小結，對原診斷的修改及新診斷的提出，應說明理由。

若住院總日數在35日以內者，可免寫階段小結。交（接）班記錄、轉出（入）記錄均可代替階段小結。

2.書寫格式及內容記錄日期 時間 階 段 小 結姓名 性別 年齡 民族 婚姻 籍貫 職業住院日期：入院日期——小結日期，現已住院日數。手術日期：未行手術者寫“無”。

轉科日期：無轉科者不寫此項。轉科科別：無轉科者不寫此項。

主訴：入院時情況：簡要病史、主要的體格檢查情況及入院前的輔助檢查結果。入院診斷：只有一個診斷時寫在本行內，無須寫序號。

1.主要疾病診斷2.其它疾病診斷診治經過：住院期間病情演變過程需詳細書寫；輔助檢查及化驗檢查結果主要專案要詳細具體，病理及造影等重要報告結果要將其如實抄入；上級醫師查房、院內、外會診及病例討論的意見、結論；詳述診療經過和治療效果，如使用特殊藥物如激素、洋地黃類或化療、放療等，要註明藥名及使用劑量的總劑量、時限及擬繼續使用的療程、總劑量及具體用法；如手術病人要註明手術名稱及病理檢查結果；對原診斷的修改及新診斷的提出均應說明理由；診治中還存在什麼問題均需說明。目前情況：需詳細介紹疾病或術後恢復情況，對目前的主要症狀和還存在的問題進行分析。

要說明外科手術後病人的傷口癒合情況，是否留置引流管，是否拆石膏及拆線（針數）等情況。目前診斷：只有一個診斷時寫在本行內，無須寫序號。

1.主要疾病診斷2.其它疾病診斷診療計劃：無論患者病情明顯好轉或惡化，均應根據目前診斷及病情變化的趨勢，調整或重新制定下一步的診療方案，內容應具體。 住院醫師簽名。

住院病歷內容包括住院病案首頁、住院志、體溫單、醫囑單、化驗單（檢驗報告）、醫學影像檢查資料、特殊檢查（治療）同意書、手術同意書、麻醉記錄單、手術及手術護理記錄單、病理資料、護理記錄、出院記錄（或死亡記錄）、病程記錄（含搶救記錄）、疑難病例討論記錄、會診意見、上級醫師查房記錄、死亡病例討論記錄等。

入院記錄的要求及內容。

（一）患者一般情況內容包括姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、出生地、職業、人院日期、記錄日期、病史陳述者。

（二）主訴是指促使患者就診的主要症狀（或體徵）及持續時間。

（三）現病史是指患者本次疾病的發生、演變、診療等方面的詳細情況，應當按時間順序書寫。內容包括髮病情況、主要症狀特點及其發展變化情況、伴隨症狀、發病後診療經過及結果、睡眠、飲食等一般情況的變化，以及與鑑別診斷有關的陽性或陰性資料等。

與本次疾病雖無緊密關係、但仍需治療的其他疾病情況，可在現病史後另起一段予以記錄。

（四）既住史是指患者過去的健康和疾病情況。內容包括既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預防接種史、手術外傷史、輸血史、藥物過敏史等。

（五）個人史，婚育史、女性患者的月經史，家族史。

（六）體格檢查應當按照系統循序進行書寫。內容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓，一般情況，妓膚、粘膜，全身淺表淋巴結，頭部及其器官，頸部，**（胸廓、肺部、心臟、血管），腹部 （肝、脾等），直腸肛門，外**，脊柱，四肢，神經系統等。

（七）專科情況應當根據專科需要記錄專科特殊情況。

（八>；輔助檢查指人院前所作的與本次疾病相關的主要檢查及其結果。應當寫明檢查日期，如系在其他醫療機構所作檢查，應當寫明該機構名稱。

（九）初步診斷是指經治醫師根據患者人院時情況，綜合分析所作出的診斷。如初步診斷為多項時，應當主次分明。

（十）書寫入院記錄的醫師簽名。