發燒記錄怎麼寫

1. 用藍黑墨水筆記錄，文字工整、字跡清晰、表述準確、語言通順、標點正確、不得塗改，修改處籤全名並保留原記錄清晰可辨；

2. 記錄內容另起1行，首行空2格；

3. 入院首次記錄；住院期間病情觀察記錄；出院記錄；

4. 記錄內容包括主訴、診斷、入院時間、通知醫生時間、主要健康問題、治療護理措施和評價。

護理記錄是護士對患者所實施的一系列護理活動的真實寫照，在臨床護理及處理醫療糾紛中，護理記錄有著極其重要的意義，如不加以重視，會造成嚴重的後果。對保障醫療護理安全有著重要的法律意義。

參考資料

護理.護理[引用時間2018-3-28]

用藍黑墨水筆記錄，文字工整、字跡清晰、表述準確、語言通順、標點正確、不得塗改，修改處籤全名並保留原記錄清晰可辨；記錄內容另起1行，首行空2格；入院首次記錄；住院期間病情觀察記錄；出院記錄；記錄內容包括主訴、診斷、入院時間、通知醫生時間、主要健康問題、治療護理措施和評價。

護理記錄是護士對患者所實施的一系列護理活動的真實寫照，在臨床護理及處理醫療糾紛中，護理記錄有著極其重要的意義，如不加以重視，會造成嚴重的後果。對保障醫療護理安全有著重要的法律意義。

參考資料 護理.護理[引用時間2018-3-28]。

護理記錄書寫的內容 2.1入院評估表患者入院後護士通過與家人或家屬交談詢問病史，護理查體和病情觀察，閱讀門診病歷及檢查結果等方式，收集與患者疾病相關的資料。

這些資料主要包括：（1）患者的一般情況：如姓名、性別、年齡、職業、民族、婚姻、文化程度、入院時間、入院方式。（2）入院診斷，收集資料時間。

（3）護理查體：如體溫、脈搏、呼吸、血壓、體重、神志、表情、全身營養、面板黏膜、四肢活動、過敏史、心理狀態。（4）生活習慣：如飲食、睡眠、大小便習慣、嗜好。

（5）病史情況：簡要敘述發病過程及院外診療情況，入院目的。以上資料要可靠，記錄應全面、準確、實事求是，首頁應當班完成，即哪一班來的患者，由當班護士完成。

2.2護理記錄單（PIO）PIO是護理病歷的核心部分，護理記錄過程體現出動態變化，即以PIO方式記錄。P-problem（問題），I-intervention（措施），O-outcome（結果）。

此護理單把護理計劃、護理措施、措施依據、效果評價融為一體，更便於記錄，書寫過程中不必強調把護理診斷、措施、結果分別列出，而是體現到護理病程的記錄當中，具體以下幾點：（1）護理記錄是護士根據醫囑和病情對患者在住院期間護理過程的客觀記錄，避免反覆多次記錄雷同的護理問題，而沒有護理措施效果評價。根據病情有針對性地記錄患者的自覺症狀、情緒、心理、飲食、睡眠、大小便情況以及患者新出現的症狀、體徵等。

針對病情所實施的治療措施和實施護理措施後的效果及出現的不良反應認真如實地記錄。（2）記錄實驗室檢查的陽性結果，以便觀察病情，但不要記錄屬於主觀分析的內容。

護理操作的內容應記錄操作時間，關鍵步驟；操作中患者的情況，操作者簽名。（3）臨時給藥時應記錄藥品名稱、劑量、服藥後患者的反應等。

（4）強調生命體徵為記錄重點。如患者有症狀時醫生未給予處理意見，囑“觀察”，“觀察”同樣也是醫囑，護士要記錄醫生的全名和醫囑觀察的內容。

（5）患者出院當日或前1日，應寫明病情及轉歸情況以及需要向患者及家屬要交待的健康問題。（6）手術患者前1日應記錄患者的術前準備，病情有無變化等；手術當日記錄要及時，術後前3天每班至少記錄1次，病情變化隨時記錄。

出院當天記錄手術患者的術後傷口情況，有無引流管、拆線否以及需要向患者及家屬交待的健康教育指導內容等。 3出院指導 出院指導於患者出院前1天寫好，一式兩份（患者帶走一份），針對患者不同疾病、心理、治療護理情況，生活習慣，指導包括飲食、休息、用藥、複查及有關疾病的預防保健知識和有關注意事項。

儘量具體化，不要只寫原則性的文字，要因人而異，不能千篇一律或模式化。 4書寫護理記錄相關的注意事項 （1）書寫格式：首次護理病程記錄頂頭寫年、月、日，另起一行空兩格開始寫患者入院第一天的情況、描寫患者一般情況，包括心理狀態，對病情的知曉程度，根據觀察到的護理問題的輕重緩急，把當天要解決的護理問題及所採取的護理措施寫上，包括心理狀態分析及家屬的配合情況，同時還要記錄入院宣教情況。

記錄完另起一行右首籤全名。（2）護理病程記錄中，要避免反覆多次記錄雷同的護理問題，而沒有護理措施效果評價。

要多體現護理手段，而不是隻執行醫囑。（3）護理記錄過程中要體現患者心身方面的變化，並把健康宣教的內容能恰如其分的記錄其中。

另外，要把護理查房，護理病例討論，有關患者的護理內容準確記錄。（4）護理記錄單要前後呼應，即前面有的護理問題，其效果評價，可能是短期的，可能是長期的，要根據情況進行交待其原因。

（5）護理記錄單有關內容要與醫療病歷相吻合，不能有出入，以免引起法律糾紛。（6）初寫護理病歷，護士長要統籌安排，合理分工，選擇有經驗的、高年資的護師書寫，護士長要做好指導，保證病歷質量。

（7）危重、搶救患者的護理病程隨時記錄，普通患者根據情況記錄。一級護理每天記錄，二級護理2~3天記錄，三級護理3~5天記錄。

患者主訴：咳嗽、咳痰、高熱、乏力2日

查體：神清、氣稍促，心律95bpm，律齊，體溫39.1 C， 血壓110/70mmHg

心扉聽診：兩肺呼吸音粗，未及明顯囉音。

發病來胃納差、精神欠佳、二便可、夜眠可。

診斷：急性上呼吸道感染

Rx:

1. 5% GNS 500ml

青黴素 320U / vgtt Bid *3d （皮試）

2. 泰諾 2盒 / 1#tid po

3. 如有不適隨時複診

可以根據下列詳細解釋進行編寫。

每頁第一日寫月、日，其餘6天不寫月、只寫日，如六天當中遇到新的月份或年度開始時，則應填寫月、日或年、月、日其後仍寫日。各楣欄、日期、時間、頁數用藍黑墨水鋼筆依次填寫。

病區數字一律用漢字“一”“二”“三”書寫，如“內一”。入院日期寫“X（)年—X（月）—X（日）”。

床號、住院號用阿拉伯數字“1、2、3”書寫。如有轉科、搬床等，用“→”表示。

如“內→外”表示由內科到外科，“3→4”表示由3床搬到4床。如有兩次以上轉科、搬床等，可在第一次轉科、搬床記錄的上方加寫，如“外→婦，內→外”，表示第二次轉科由外科轉到婦科。

總出入液量、血壓、體重不寫單位。大手術後每四小時測量體溫一次，連續三日。

新入院病人第一日測體溫四次，如發燒應每四小時測量體溫一次，體溫恢復正常後改每日四次，連續三日。時間欄以下全部用紅油筆填寫。

在42℃-40℃之間用紅油筆在相應時間格內縱向填寫，如入院*時*分，轉入、醫學教|育網蒐集整理出院不寫時間。入院手術、分娩、死亡時間用二十四小時時間填寫，如入院十四時二十分。

大小便記錄單位為“次/24小時”，單位不寫，僅寫次數。灌腸用“E”示，“0/E”表示灌腸後無便，“1/E”表示灌腸後排便一次，“1,1/E”表示灌腸前排便一次，灌腸後排便一次。

大小便失禁均用“※”表示，導尿用“C”表示，“200/C”表示匯出尿液200ml。如體溫“不升”，緊靠35℃橫線以下用藍油筆縱向填寫“不升”字樣。

如需記錄脈搏短繪表，則在心率與脈率之間用紅油筆畫斜線填滿。如病員外出未歸，緊靠35℃橫線下用藍油筆劃“Δ”表示外出。

(1) 患者腋**溫37. 5°C以上，應連續交接班，持續3d測量， 每日2次，直至體溫正常，病情變化隨時記錄。

根據《護理技術操 作常規》第4版要求，37. 5°C應每日測量和記錄2次，37. 5〜38°C 應每日測量和記錄2次。38°C以上應監測體溫3d，每日測4次。

39°C以上患者體溫應連續監測3d，每日測體溫6次。連續3次體 溫正常可恢復每日測1次。

（2） 當監測體溫時又再次出現體溫升高的情況，需重新計數 再次檢測3日體溫，直至體溫正常後才可恢復每日測1次體溫。