拔牙病歷怎麼寫

最低0.27元開通文庫會員，檢視完整內容> 原發布者：帶著月亮出征 鑑別診斷：1，早期牙周炎，有牙周袋，牙槽骨吸收；2，血液病，應與全身性疾病鑑別如白血病，血小板減少性紫癜等；3，壞死性齦炎，雖以牙齦出血為主要症狀，但其牙齦邊緣壞死如蟲蝕狀，壞死區出現灰褐色假膜，伴有疼痛和特殊的腐敗臭味；4，愛滋病相關的齦炎。

治療計劃：潔治術處置：口腔衛生宣教，指導刷牙方式及牙線使用。已向患者交代清楚患牙情況及費用，患者知情同意後，全口齦上潔治，噴砂，拋光，上藥。

醫囑：衛生維護，定期複診，不適隨診。牙周炎主訴：下前牙鬆動半年現病史：患者近兩年來時常牙齦刷牙時出血，有口臭。

近半年下前牙自覺鬆動，牙齦偶有膿液溢位，要求診治。既往史：患者自述無高血壓、心臟病、糖尿病病史，無肝炎及結核等傳染病史及其密切接觸史。

無重大外傷及手術史。無藥物食物過敏史，無輸血史，預防接種隨當地。

一、口腔科病歷書寫要求

（一）病史

病案記錄一般要求，已詳見一般病歷及普通外科病歷，但須注意以下各項：

1.兒童時期的營養狀及有關不良習慣。

2.口腔衛生情況、疾病史、手術史及治療經過。

3.家族史 詢問患者直系親屬中是否有人患過癌、糖尿病、結核病，先天性畸形等疾病。

（二）體格檢查

應詳述專科檢查，即口腔及頜面部情況，應分述：

1.牙齒

(1)牙齒部位的記錄符號 以十字形線條將上下左右四區的牙齒，依照牙位排列順序，自前至後，用數字代表，分別記載於各區內。恆牙用阿拉伯數字代表，乳牙用羅馬數字代表。見下表。

(2)形態、數目、色澤及位置 注意牙齒形態、大小，有無畸形，有無缺牙及多生牙；色澤是否正常；有無擁擠、稀疏、錯位、傾斜、阻生等情況。

(3)鬆動度 正常生理性鬆動度不計度數，大於生理性鬆動度而不超過1mm者為Ⅰ°，鬆坳度相當於1~2mm者為Ⅱ°，鬆動度大於2mm者為Ⅲ°，異常鬆動至上下浮動者為Ⅳ°。

(4)牙體缺損及病變 記錄病變名稱、牙位、範圍及程度等，必要時進行溫度、電活力或區域性麻醉試驗，以查明病變部位及性質。

(5)修復情況 有無充填物、人造冠、固定橋及託牙等，注意其密合度，有無繼發性病變。

(6)咬合關係 記錄正常、反、鎖（跨）、超、深復、對刃、開及低間隙等。

(7)缺牙情況 缺牙數目位置，拔牙創口癒合情況。

2.牙齦

(1)形態、色澤及堅韌度 注意有無炎症、潰爛、腫脹、壞死、增生、萎縮、瘻管，色澤是否正常，是否易出血。

(2)盲袋情況 盲袋分為齦袋及牙周袋（骨上袋、骨下袋）兩種，記錄其部位及範圍，並測量其深度，以mm計算，盲袋內有無分泌物。

(3)牙石 分為齦上及齦下兩類，注意其部位及程度，齦上牙石可分為少量（+），中等量（++），大量（+++）（牙石多或面亦附有者）。

3.脣及粘膜 注意有無色澤、形態異常，有無皰疹、皸裂、脫屑、角化、充血、出血、潰瘍、糜爛、結痂、硬結、畸形等，記錄其部位、大小及範圍。

4.舌 注意舌體大小、顏色，有無硬結、潰瘍、腫塊、印跡，是否鬆軟、腫脹，有無舌苔及其顏色、厚薄，舌背有無裂紋、角化，**有無異常，舌的運動及感覺功能有無障礙，舌繫帶是否過短。

5.顎 注意有無瘻管、充血、角化、糜爛、潰瘍、腫塊、畸形等，軟顎運動有無障礙。

6.涎腺及其導管 有否腫脹、壓痛、阻塞、充血、溢膿、外瘻等。

7.淋巴結 注意耳前、耳後、頰、頦下、頜下及頸部各組淋巴結的數目、大小、硬度、活動度、壓痛等。

8.面部 觀察表情、外形是否對稱，有無畸形、缺損、腫脹、瘢痕、瘻管、顏色改變，查明痛區及麻木區（可拍照片或繪簡圖說明）。

9.頜骨 分別檢查上、下頜骨的外形，兩側是否對稱，有無畸形、腫大、壓痛、缺損及不連線等，注意咬合及開口情況。

10.顳下頜關節 注意形態及運動情況，有無壓痛、彈響，並以兩側作對比。張口受限時，其程度以張口時上下切牙切緣相距的釐米數表明。

姓名：**

性別：**

年齡：**

主訴：右上後牙冷刺激痛夜間痛3日

現病史：右上後牙近三日來遇冷水劇烈疼痛，夜間痛加劇，故來我院就診.

既往史：無

檢查：右上第一磨牙遠中齲壞深還牙本質層， 探診（++），叩診（-），冷熱診（+++），牙周正常無牙石，牙齦顏色正常，牙齒鬆動，其餘牙正常，口腔衛生良好，X光可見右上第一磨牙遠中齲壞接近髓腔.

診斷：急性牙髓炎

治療計劃：開髓引流，行牙髓治療

處理：局麻下開髓，除冠髓，雙氧水沖洗，生理鹽水沖洗，CP氧化鋅丁香油暫封.

醫囑：一週複診

醫生簽名：

****年**月**日

一、病歷書寫總要求 ⒈在病歷印刷邊框線內、使用藍或黑色鋼筆或圓珠筆書寫；字型工整、能夠辨認，無自創字，錯別字；更正筆誤用雙線劃在錯字上，原字跡可辨認； 審查修改病歷，應註明修改日期，修改人員簽名，保持原記錄清楚可辨。

⒉語言通順，術語正確，繪圖示記正確。 ⒊增加附頁應在頁首處記明姓名、頁碼。

⒋主訴牙（主訴病）首診按初診書寫病歷。複診指主訴牙（主訴病）的繼續治療。

5.發現病歷誤、漏時應於篇尾補記並說明情況，禁止在誤、漏原位處修改。 6.牙片袋上註明病人姓名、病歷號。

二、病歷首頁 ⒈記載姓名、性別、年齡；存檔病歷應記載電話、通訊地址、初診科別、日期、郵編及X線片號、病理號。 ⒉藥物過敏史註明過敏藥物或記為“否認”。

存檔病歷首頁應另外記載以下內容： ⒊診斷或初步診斷：部位+診斷名稱。 ⒋主訴牙（主訴病）每次診治後需在病歷首頁填明日期、科別、診斷、處置及醫師簽名。

三、主訴 ⒈部位+症狀+發病時間（或病程日期） ⒉有些主訴可不含症狀或發病時間（如要求修復缺失牙或拔除殘根等）。 ⒊複診：同一患牙或疾病寫治療後自覺症狀。

四、現病史 主訴牙（主訴病）病史的發生、發展、曾經治療及目前情況。 五、既往史、家族史、全身情況 （病歷手冊可合併至其他項或省略） ⒈正確記錄患者陳述（與本病有關的）。

⒉無陳述時記明情況 六、檢查 牙體牙髓專業、口腔兒科專業 ⒈齲齒、牙髓及根尖病。 ⑴主訴牙的牙位或與主訴、症狀相符的牙位、齲壞牙面、齲蝕度數、探診、叩診及鬆動度。

⑵拍X線片者，需正確描述根吸收、根尖周、根分歧、恆牙胚等情況。 ⑶正確記錄疑有病變的非主訴牙牙位、齲壞牙面及其它異常情況。

⑷必要時的牙髓活力檢測結果。 ⑸正確記錄牙周情況和與主訴相關的其他情況。

2複診：詳細記錄主訴牙（主訴病）上次治療後反應及本次檢查中所見。檢查專案應記錄。

檢查專案中如未記錄的則視為陰性結果。 牙周專業 ⒈正確記錄； 牙垢、牙石度數、牙齦組織變化、牙周探診、牙齒鬆動度、咬合創傷存在與否、牙列缺損等。

⒉牙周系統治療病人應詳細填寫牙周專科檢查表： 探診深度、齦退縮、出血指數、鬆動、牙石、根分歧病變、頜關係、菌斑指數、簽名日期、治療設計。 ⒊正確記錄X線片及其他輔助檢查所見。

⒋正確記錄其他口內、口外、修復、正畸科陽性所見或無前述情況的記載。 ⒌複診詳細記錄上次治療後反應及本次檢查中所見。

粘膜專業 ⒈正確記錄 ⑴粘膜組織的病損部位、大小、性質、表面及基底情況。 ⑵與粘膜專業有關的面板及全身情況。

⒉正確記錄必要的血液檢查、塗片檢查及活體組織病理檢查。 ⒊詳細記錄上次治療後反應及本次檢查所見。

口腔外科 ⒈詳細記錄需拔除的主訴牙： 牙齒鬆動度、齲壞、牙周表現及外傷所見。 ⒉正確記錄鄰牙、其它非主訴牙和相對牙列的口腔外科陽性所見。

⒊口腔頜面外傷。 ⑴傷位、傷情、失血量及全身情況。

⑵緊急傷員需記錄生命體徵（T、P、R、BP）。 ⒋關節疾患、炎症、腫瘤。

⑴詳細記錄口腔、頜面、脣舌、頰粘膜情況，淋巴結表現及全身一般情況。 ⑵開口度、開口型、咀嚼、合壓痛點、關節彈響、咬合功能等。

⒌正確記錄X線片、檢驗、病理等輔助檢查。 ⒍正確記錄其他陽性所見。

⒎複診：詳細記錄上次治療後反應及本次檢查中所見。 正畸專業 ⒈完成病歷首頁的正常程式書寫，檢查欄內必須填寫“詳見正畸病歷”。

⒉詳細記錄口腔正畸專科病歷（不含關節病正畸外科正畸及牙周病正畸）。 ⑴姓名、性別、年齡、出生日期、籍貫、身高體重、病案號、記存號、X線號、醫師、開始治療日期。

⑵按要求填寫口腔一般情況。 ⑶正確描述正畸專業所見： 合型別、磨牙關係。

前牙覆合、前牙覆蓋、前牙開合、牙列擁擠、錯合畸形、中線、頜體、齒槽座、面部健康情況、關節情況、家庭史、診斷、因素機制等，無陽性所見時記錄“-”。 ⑷正確描述和記錄X線片所見。

⒊複診：詳細記錄上次治療後情況及本次檢查所見。 修復專業 ⒈正確記錄牙體缺損所見。

基牙位置、形態、有無缺損、治療情況（牙髓及無髓牙治療情況）、鬆動度、牙齦、牙周袋、合關係。 ⒉正確記錄牙列缺損所見。

缺損部位、數目、咬合關係、餘牙健康情況。 ⒊正確記錄牙列缺失所見。

⑴牙槽骨情況、粘膜、拔牙創及骨尖骨突。 ⑵咬合 正常、深覆合、深覆蓋、對刃合、反合、鎖合、偏斜。

⑶垂直距離、顳頜關節、口腔粘膜情況。 ⒋X線片所見：齲、牙周膜、根尖周、牙槽骨、根充等。

⒌正確記錄非主訴（主訴病）的修復正畸陽性所見。 ⒍正確記錄其他口內口外陽性所見或無前述情況的記載。

⒎複診：治療後的修復體形態、固位、邊緣伸展、密合度銜接關係、咬合、美觀及修復效果。 七、診斷 ⒈診斷依據充分、診斷名稱正確。

⑴主訴牙（主訴病）的診斷。 ⑵其他病的診斷。

⒉診斷不明確時應記錄“印象”或“待查”。 ⒊三次就診仍不能確診應及時請上級醫師會診，並做出詳細記錄。

八、處置 ⒈治療設計 ⑴簡明設計方案。 取得患者或其監護人的同意。

⑵治療設計合理，必要時附以圖示。 ⑶正畸科治療設計應詳細記錄患者或患兒家長。

一、病歷書寫總要求 ⒈在病歷印刷邊框線內、使用藍或黑色鋼筆或圓珠筆書寫；字型工整、能夠辨認，無自創字，錯別字；更正筆誤用雙線劃在錯字上，原字跡可辨認； 審查修改病歷，應註明修改日期，修改人員簽名，保持原記錄清楚可辨。

⒉語言通順，術語正確，繪圖示記正確。 ⒊增加附頁應在頁首處記明姓名、頁碼。

⒋主訴牙（主訴病）首診按初診書寫病歷。複診指主訴牙（主訴病）的繼續治療。

5.發現病歷誤、漏時應於篇尾補記並說明情況，禁止在誤、漏原位處修改。 6.牙片袋上註明病人姓名、病歷號。

二、病歷首頁 ⒈記載姓名、性別、年齡；存檔病歷應記載電話、通訊地址、初診科別、日期、郵編及X線片號、病理號。 ⒉藥物過敏史註明過敏藥物或記為“否認”。

存檔病歷首頁應另外記載以下內容： ⒊診斷或初步診斷：部位+診斷名稱。 ⒋主訴牙（主訴病）每次診治後需在病歷首頁填明日期、科別、診斷、處置及醫師簽名。

三、主訴 ⒈部位+症狀+發病時間（或病程日期） ⒉有些主訴可不含症狀或發病時間（如要求修復缺失牙或拔除殘根等）。 ⒊複診：同一患牙或疾病寫治療後自覺症狀。

四、現病史 主訴牙（主訴病）病史的發生、發展、曾經治療及目前情況。 五、既往史、家族史、全身情況 （病歷手冊可合併至其他項或省略） ⒈正確記錄患者陳述（與本病有關的）。

⒉無陳述時記明情況 六、檢查 牙體牙髓專業、口腔兒科專業 ⒈齲齒、牙髓及根尖病。 ⑴主訴牙的牙位或與主訴、症狀相符的牙位、齲壞牙面、齲蝕度數、探診、叩診及鬆動度。

⑵拍X線片者，需正確描述根吸收、根尖周、根分歧、恆牙胚等情況。 ⑶正確記錄疑有病變的非主訴牙牙位、齲壞牙面及其它異常情況。

⑷必要時的牙髓活力檢測結果。 ⑸正確記錄牙周情況和與主訴相關的其他情況。

2複診：詳細記錄主訴牙（主訴病）上次治療後反應及本次檢查中所見。檢查專案應記錄。

檢查專案中如未記錄的則視為陰性結果。 牙周專業 ⒈正確記錄； 牙垢、牙石度數、牙齦組織變化、牙周探診、牙齒鬆動度、咬合創傷存在與否、牙列缺損等。

⒉牙周系統治療病人應詳細填寫牙周專科檢查表： 探診深度、齦退縮、出血指數、鬆動、牙石、根分歧病變、頜關係、菌斑指數、簽名日期、治療設計。 ⒊正確記錄X線片及其他輔助檢查所見。

⒋正確記錄其他口內、口外、修復、正畸科陽性所見或無前述情況的記載。 ⒌複診詳細記錄上次治療後反應及本次檢查中所見。

粘膜專業 ⒈正確記錄 ⑴粘膜組織的病損部位、大小、性質、表面及基底情況。 ⑵與粘膜專業有關的面板及全身情況。

⒉正確記錄必要的血液檢查、塗片檢查及活體組織病理檢查。 ⒊詳細記錄上次治療後反應及本次檢查所見。

口腔外科 ⒈詳細記錄需拔除的主訴牙： 牙齒鬆動度、齲壞、牙周表現及外傷所見。 ⒉正確記錄鄰牙、其它非主訴牙和相對牙列的口腔外科陽性所見。

⒊口腔頜面外傷。 ⑴傷位、傷情、失血量及全身情況。

⑵緊急傷員需記錄生命體徵（T、P、R、BP）。 ⒋關節疾患、炎症、腫瘤。

⑴詳細記錄口腔、頜面、脣舌、頰粘膜情況，淋巴結表現及全身一般情況。 ⑵開口度、開口型、咀嚼、合壓痛點、關節彈響、咬合功能等。

⒌正確記錄X線片、檢驗、病理等輔助檢查。 ⒍正確記錄其他陽性所見。

⒎複診：詳細記錄上次治療後反應及本次檢查中所見。 正畸專業 ⒈完成病歷首頁的正常程式書寫，檢查欄內必須填寫“詳見正畸病歷”。

⒉詳細記錄口腔正畸專科病歷（不含關節病正畸外科正畸及牙周病正畸）。 ⑴姓名、性別、年齡、出生日期、籍貫、身高體重、病案號、記存號、X線號、醫師、開始治療日期。

⑵按要求填寫口腔一般情況。 ⑶正確描述正畸專業所見： 合型別、磨牙關係。

前牙覆合、前牙覆蓋、前牙開合、牙列擁擠、錯合畸形、中線、頜體、齒槽座、面部健康情況、關節情況、家庭史、診斷、因素機制等，無陽性所見時記錄“-”。 ⑷正確描述和記錄X線片所見。

⒊複診：詳細記錄上次治療後情況及本次檢查所見。 修復專業 ⒈正確記錄牙體缺損所見。

基牙位置、形態、有無缺損、治療情況（牙髓及無髓牙治療情況）、鬆動度、牙齦、牙周袋、合關係。 ⒉正確記錄牙列缺損所見。

缺損部位、數目、咬合關係、餘牙健康情況。 ⒊正確記錄牙列缺失所見。

⑴牙槽骨情況、粘膜、拔牙創及骨尖骨突。 ⑵咬合 正常、深覆合、深覆蓋、對刃合、反合、鎖合、偏斜。

⑶垂直距離、顳頜關節、口腔粘膜情況。 ⒋X線片所見：齲、牙周膜、根尖周、牙槽骨、根充等。

⒌正確記錄非主訴（主訴病）的修復正畸陽性所見。 ⒍正確記錄其他口內口外陽性所見或無前述情況的記載。

⒎複診：治療後的修復體形態、固位、邊緣伸展、密合度銜接關係、咬合、美觀及修復效果。 七、診斷 ⒈診斷依據充分、診斷名稱正確。

⑴主訴牙（主訴病）的診斷。 ⑵其他病的診斷。

⒉診斷不明確時應記錄“印象”或“待查”。 ⒊三次就診仍不能確診應及時請上級醫師會診，並做出詳細記錄。

八、處置 ⒈治療設計 ⑴簡明設計方案。 取得患者或其監護人的同意。

⑵治療設計合理，必要時附以圖。