病例怎麼寫啊 病歷月結怎麼寫

首先基本資料！包括病人姓名，年齡，性別，籍貫，出生年月，常住地等！

其次是主訴！

然後是病人疾病史，家族史，藥敏史，曾經有無手術記錄，若是女性還應該有月經史

再次是病人各個系統的檢查..

然後是查體..然後是入院檢查結果！然後是病歷小結..最後是診斷名稱..簽名..日期..

住院病人的病歷階段小結通常一個月寫一次，包括一個月病人在院的情況，有無不良主訴，查體有無異常

用了某種藥物治療，有無手術，術後傷口癒合情況等等

絕經期有無不適或絕經後有無流血等，有無痛經及疼痛部位。

初潮年齡。常規詢問末次月經（LMP）及其經量和持續時間，必要時還應問末次前月經日期（PMP），每次持續5天，包括、水腫。如14歲初潮、易激動等）、性質，或每晚換月經墊若干次）。每次經量多少（可問每次經期用衛生紙若干包、程度，經前有無不適（**脹痛，週期及帶經時間，可簡寫為14 天。

絕經年齡，有無血塊，每28~30天來一次月經、起始和消失時間、精神抑鬱月經史是婦科病史中重要內容。

例：

巴林左旗醫院

姓名：XXXX 科室：腎移植科 床號：XXXX 病案號：XXXX 肝膽外科病歷示例

入院記錄

姓名：陳某某 職 業：

性別：出生地：

年齡：3 5歲 入院時間：

婚姻：已婚 記錄時間：

民族：漢 病史陳述者：

病 史

主 訴：進行性面板、黏膜黃染 2月。

現病史：病人於 2002年 12月無明顯誘因出現面板、黏膜黃染， 伴發熱及畏 寒，體溫

38. OC， 面板瘙癢。 在社群醫院以 “黃疸性肝炎” 給予輸液治療後， 病情好轉 （具 體不

詳） 。此後，病人間斷出現發熱，體溫波動在 37. 5'C 一 38. OC 之間，無艮寒， 但面板、黏

膜黃染逐漸加深，尿呈濃茶色，大便呈陶土樣。今年 2月 18日無明顯誘因出現 右卜腹脹

痛，噁心，無嘔吐及泛酸，無發熱、寒戰。在社群醫院檢查，腹部 B 超示“肝 內、外膽

管擴張，膽囊結石” ，並給予輸液治療，體溫降至正常。因黃疸進行性加重，為 求進一步

診治到我院門診，以“梗阻性黃疸”收住我科。發病來，精神尚可，食慾缺乏， 飯量由

每餐 150g 減至 509，乏力、消瘦，體重自發病至今減輕約 5kg ，睡眠差，尿呈濃 茶色，陶

土樣大便。

既往史：否認 “肝炎、結核” 等傳染病史。 否認其他疾病史， 無外傷手術史， 否認

藥物過敏史，預防接種史不詳。

個人史：生於原籍， 1953年親京至今，否認疫水接觸史。否認冶遊史，無 菸酒等嗜

好。無毒物、放射性物質接觸史。已婚，丈夫健在。

月經生育史：13 2 3— ~09，無痛經史。未生育。

家族史：父母雙亡（死因不詳） 。有兄、妹各一人，均健康。否認家族遺傳 病史。

體格檢查

T 36. 6aC P 80次/min R 18次 /min Bp 120/70 mmHg。

發育正常，體瘦，營養欠佳，慢性痛苦病容，神志清楚，語言流利，問答切 題，自動

體位，查體合作。面板重度黃染，彈性差，全身未見出血點及瘀斑，全身淺表淋 巴結未捫

及腫大。頭顱無畸形，面色無蒼 frj ，五官端正，鞏膜重度黃染，雙側瞳孔等大

（四）階段小結 1.書寫要求 如系長期住院病歷則應每月做一次病情階段小結，對原診斷的修改及新診斷的提出，應說明理由。

若住院總日數在35日以內者，可免寫階段小結。交（接）班記錄、轉出（入）記錄均可代替階段小結。

2.書寫格式及內容 記錄日期 時間 階 段 小 結 姓名 性別 年齡 民族 婚姻 籍貫 職業 住院日期：入院日期——小結日期，現已住院日數。 手術日期：未行手術者寫“無”。

轉科日期：無轉科者不寫此項。 轉科科別：無轉科者不寫此項。

主訴： 入院時情況：簡要病史、主要的體格檢查情況及入院前的輔助檢查結果。 入院診斷：只有一個診斷時寫在本行內，無須寫序號。

1.主要疾病診斷 2.其它疾病診斷 診治經過：住院期間病情演變過程需詳細書寫；輔助檢查及化驗檢查結果主要專案要詳細具體，病理及造影等重要報告結果要將其如實抄入；上級醫師查房、院內、外會診及病例討論的意見、結論；詳述診療經過和治療效果，如使用特殊藥物如激素、洋地黃類或化療、放療等，要註明藥名及使用劑量的總劑量、時限及擬繼續使用的療程、總劑量及具體用法；如手術病人要註明手術名稱及病理檢查結果；對原診斷的修改及新診斷的提出均應說明理由；診治中還存在什麼問題均需說明。 目前情況：需詳細介紹疾病或術後恢復情況，對目前的主要症狀和還存在的問題進行分析。

要說明外科手術後病人的傷口癒合情況，是否留置引流管，是否拆石膏及拆線（針數）等情況。 目前診斷：只有一個診斷時寫在本行內，無須寫序號。

1.主要疾病診斷 2.其它疾病診斷 診療計劃：無論患者病情明顯好轉或惡化，均應根據目前診斷及病情變化的趨勢，調整或重新制定下一步的診療方案，內容應具體。 住院醫師簽名。

門診病歷 【要求】 病歷封面應將患者的姓名、性別、年齡、籍貫、職業、住址等項填寫清楚，年齡不能寫“成”。

如系新病就診，應按初診病歷格式書寫；如系舊病複診，則按複診病歷格式書寫。初診患者的病史及體格檢查要求比較全面，以便複診時參考。

門診病歷記錄應當由接診醫師在患者就診時完成。 【格式】 1.初診格式： *科、*年*月*日 主訴： 現病史 既往史、個人史、家庭史等（要求簡要記錄與本次發病有關的病史或其他有意義的病史） 體格檢查：（主要記錄陽性體徵及有意義的陰性體徵） 實驗室檢查結果 特殊檢查結果 初步診斷 處理與建議：（1） (2) 醫師簽名：*** 2.複診格式： *科、*年*月*日 病史：（1）上次診治後的情況 （2）上次建議檢查的結果 體格檢查：（主要記錄陽性體徵變化和新的陽性體片發現） 實驗室檢查及其他特殊檢查結果 初步診斷：（診斷無改變者，不必再寫診斷，診斷有改變者，應再寫診斷。）

處理與建議：（1） (2) 醫師簽名：*** 3.門診病歷封面見附頁。 【示例】 初診示例 內科：1994年3月20日 陣發性咳嗽半月。

半月前受涼後開始咳嗽，呈陣發性，無畏冷發熱，無咯血及胸痛，伴有少量的白色黏稠痰。曾服止咳糖漿等3天，效果不好。

既往有10年餘慢性咳嗽史，曾診斷為“慢性支氣管炎”，不吸菸。否認肺結核病史。

體格檢查：BP 128/80mmHg，無呼吸困難，脣不發紺，雙肺有散在乾性囉音，未聞及溼囉性囉音，心率90次/min，律齊，無雜音，腹平軟無壓痛，肝脾未觸及，雙下肢無浮腫。 血常規：Hb120g/L,WBC 11.0*109/L,N 0.8, L0.2。

初步診斷：慢性支氣管炎急性發作。 處理：（1）胸片 （2）交沙黴素 0.2 t.i.d*3 (3)複方甘草糖漿 10mL t.i.d*3 醫師簽名：*** 複診示例 內科：1994年3月25日 經以上處理後咳嗽稍緩解，已不咯痰。

體格檢查：一般情況可，雙肺未聞及乾性、溼囉音。 胸片：雙肺紋理增粗，無主質性病變，心影正常。

處理：（1）複方甘草糖漿10Ml t.i.d*3 (2)交沙黴素 0.2 t.i.d*3 醫師簽名：***。

怎樣寫好病程記錄 病歷是什麼？《病歷管理規定》第二條：病歷是指醫務人員在醫療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。

當涉及司法鑑定、保險理賠、醫療糾紛等時，病歷又是“法律文書” 第十五條 醫療機構可以為申請人影印或者複製的病歷資料包括：門（急）診病歷、住院病 歷、體溫單、醫囑單、檢驗報告、醫學影像資料、特殊檢查（治療）同意書、手術同意書、手術及麻醉記錄單、病理資料、護理記錄、出院記錄等。第十九條 發生醫療事故爭議時，醫療機構負責醫療服務質量監控的部門或者專（兼）職人 員應當在患者或者其代理人在場的情況下，封存死亡病例討論記錄、疑難病例討論記錄、上 級醫師查房記錄、會診記錄、病程記錄等。

什麼是病程記錄？病程記錄是反映病人住院期間的病情演變和診治經過及其他特殊情況的記錄 病程記錄的記錄內容 ：患者病情演變情況分析其原因，患者自覺症狀、心理活動、睡眠、飲食等情況變化，新症狀 的出現與體徵的改變，併發症的發生，處理措施及效果；重要的輔助檢查結果及臨床意義；上級醫師查房意見與實施措施；醫囑更改及理由；使用二線/ 三聯抗菌藥品的指徵/ 理由/ 依 據；使用細胞毒化、靜脈內高營養的指徵；專科特殊用藥的指徵；記錄會診目的，會診醫師 意見及執行情況；有創診療操作（如各類穿刺）當天應有病程記錄（操作過程、結果） ；輸血或使用血液製品應記錄輸血指徵；向患者及其近親屬告知診療方面的重要事項及反饋意 見等，如診療（手術）方案變更、藥物可產生的不良不應等。查房記錄 應對病歷記錄內容進行補充及完善（如：診斷及依據、鑑別診斷分析、診療計劃等） ，應包 括：（1） 患者病情演變情況；（2） 分析其原因；（3） 對所採取的重要診療措施及效果的評價；（4） 對重要醫囑更改及理由。

搶救記錄 搶救記錄應在搶救結束後6 小時內完成，包括：病情變化情況，搶救時間及措施，參加搶救醫務人員姓名及職稱。首次病程記錄必須有：（1 ）病例概述：病例概述和病例特點：患者姓名、性別、年齡、職業等一般專案，主訴，簡要的現病史，與本次疾病相關的既往史、個人史、家族史，體格檢查（主要記錄陽 性體徵及有意義的陰性體徵，體查內容應較全面同時注重突出專科病歷的有關特點） ，重要的輔助檢查結果等。

（2 ）病例特點：主要臨床症狀、陽性體徵及有意義的陰性體徵，重要實驗室檢查和器械檢查結果等，疑難病例診斷不清的，可以做出診斷分析；（3 ）診斷依據及鑑別診斷：診斷依據：應包括疾病的流行病學特點、鑑別診斷：應包括需與初診疾病相鑑別的疾病名稱、流行病學特點、主要臨床症狀、陽性體 徵及有意義的陰性體徵、重要實驗室檢查和器械檢查結果以及相關鑑別要點等。（4 ）診療計劃 ：診療計劃：包括具體檢查專案、擬實施的治療護理措施及擬完成時間等 如：2008-01-01 11:05:15 首次病程記錄 ID 號：17345678 姓名：尤禮貌 性別：女 年齡：45 歲 入院日期：2008 年01 月01 日 患者以“間歇性右上腹脹痛3 年，發熱、黃染伴上腹痛加重3 天”急診入院。

患者於2005 年2 月開始出現右上腹脹痛，伴右側肩背部疼痛，持續時間約1-2 小時，無明顯發熱 及黃疽，夜間疼痛多見，與進油膩食物有關。每1-2 個月發作1 次，能自行緩解。

當時外院 腹部超聲檢查示“慢性膽囊炎，膽囊結石多發” ，服用消炎利膽藥物有效。2007 年12 月28 日突發右上腹脹痛，伴右肩部疼痛，面板及鞏膜逐漸黃染，體溫39C °，伴噁心及嘔吐，嘔 吐物系胃內容物，小便呈濃茶色，伴陶土樣大便。

外院腹部超聲檢查發現“慢性膽囊炎，膽 囊結石多發，膽總管擴張” ，給予抗菌輸液及解痙止痛藥物後，腹部疼痛輕度緩解。我院 MRCP 檢查發現“急性膽囊炎，膽囊結石多發，膽總管結石，肝內外膽管擴張” 。

血常規檢查提示 WBC 計數升高。急診以“梗阻性黃疽，急性膽管炎，急性膽囊炎，膽總管結石，膽囊結石” 收住。

入院查體：體溫38C °，脈搏90 次/ 分，呼吸28 次/ 分，血壓120/76mmHg 。急性病面 容，面板中度黃染，鞏膜重度黃染，全身表淺淋巴結未觸及腫大，雙肺聽診未聞及哮鳴音或 溼哆音，各心瓣膜聽診區未聞及病理性雜音。

腹部平坦，腹式呼吸減弱，右上腹明顯壓痛，伴輕度肌緊張及反跳痛，全腹未觸及包塊，肝脾肋緣下未觸及，Murphy 徵陽性。無移動性 濁音。

肝濁音界正常，肝區輕叩痛，膽囊區明顯叩擊痛。腸鳴音正常。

病例特點： 1 、患者系中年女性。間歇性右上腹脹痛3 年，伴右側肩背部疼痛，厭油膩 食物，腹部症狀夜間多發，腹痛1-7 小時後能自行緩解。

腹部超聲檢查曾發現" 慢性膽囊炎，膽囊結石多發" 。2 、近3 天黃疽、發熱及上腹痛，伴噁心、嘔吐，小便呈濃茶色及陶土樣大 便。

外院腹部超聲檢查發現“急性膽囊炎，膽囊結石多發，膽總管擴張” 。靜脈輸注抗生素、肌肉注射解痙止痛藥後有所緩解。

3 、查體發現：體溫38C °，脈搏90 次/ 分。全身面板中度 黃染，鞏膜重度黃染，右上腹壓痛明顯，伴輕度肌緊張及反跳痛，Murphy 徵陽性。

肝區輕 叩痛，膽囊區明顯叩擊痛。4 、我院 MRCP 。

以下是病程記錄基本時間要求：

1、首次病程記錄應當在患者入院8小時內完成。

2、日常病程記錄：對病危患者應當根據病情變化隨時書寫病程記錄，每天至少1次，記錄時間應當具體到分鐘。對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對病情穩定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。

3、主治醫師首次查房記錄應當於患者入院48小時內完成。內容包括查房醫師的姓名、專業技術職務、補充的病史和體徵、診斷依據與鑑別診斷的分析及診療計劃等。

4、（副）主任醫師首次查房記錄應當於患者入院72小時內完成。內容包括查房醫師的姓名、專業技術職務、對病情的分析和診療意見等。

5、交班記錄應當在交班前由交班醫師書寫完成；接班記錄應當由接班醫師於接班後24小時內完成。

6、轉出記錄由轉出科室醫師在患者轉出科室前書寫完成（緊急情況除外）；轉入記錄由轉入科室醫師於患者轉入後24小時內完成。

7、階段小結是指患者住院時間較長，由經治醫師每月所作病情及診療情況總結。要求每月至少一次。

8、搶救記錄是指患者病情危重，採取搶救措施時作的記錄。因搶救急危患者，未能及時書寫病歷的，有關醫務人員應當在搶救結束後6小時內據實補記，並加以註明。

9、有創診療操作記錄是指在臨床診療活動過程中進行的各種診斷、治療性操作（如胸腔穿刺、腹腔穿刺等）的記錄。應當在操作完成後即刻書寫。

10、常規會診意見記錄應當由會診醫師在會診申請發出後48小時內完成，急會診時會診醫師應當在會診申請發出後10分鐘內到場，並在會診結束後即刻完成會診記錄。

11、手術記錄是指手術者書寫的反映手術一般情況、手術經過、術中發現及處理等情況的特殊記錄，應當在術後24小時內完成。

12、手術清點記錄是指巡迴護士對手術患者術中所用血液、器械、敷料等的記錄，應當在手術結束後即時完成。

13、術後首次病程記錄是指參加手術的醫師在患者術後即時完成的病程記錄。

14、出院記錄是指經治醫師對患者此次住院期間診療情況的總結，應當在患者出院後24小時內完成。

15、死亡記錄是指經治醫師對死亡患者住院期間診療和搶救經過的記錄，應當在患者死亡後24小時內完成。

16、死亡病例討論記錄是指在患者死亡一週內，由科主任或具有副主任醫師以上專業技術職務任職資格的醫師主持，對死亡病例進行討論、分析的記錄。

中醫（中西醫結合）病歷書寫範文 住 院 病 歷 姓名：. 性別：男 年齡：5歲 民族：. 出生地： . 婚況：未婚 職業：. 單位：. 郵政編碼：..常住地址：。

入院時間：2002年4月13日10時 病史採集時間：2002年4月13日10時 病史陳述者：患兒母親 可靠程度：基本可靠 發病節氣：清明後 主訴：反覆發熱、咳嗽5天 現病史：緣患兒5天前無明顯誘因下開始出現發熱，咳嗽，有痰，鼻塞，嘔吐胃內容物一次，曾多次到我院門診求治，予中藥及靜滴先鋒VI、魚腥草治療，症狀未見改善。於今天再次來我院門診求治，為求進一步系統治療，遂由門診收入院。

入院時症見：患兒精神疲倦，發熱，咳嗽，有痰，無氣促，嘔吐胃內容物一次，耳痛，無耳鳴，納呆，睡眠差，大便爛，日三次，小便調。 既往史：既往健康，否認水痘，麻疹，結核，肝炎病史。

個人史：母孕期健康，足月順產，第一胎，出生時體重、身高不詳。出生時無窒息、缺氧史，無病理性黃疸，混合餵養，按時新增輔食，生長髮育正常，智力正常，按時預防接種。

過敏史：自訴清開靈過敏史，否認其他食物及藥物過敏史。 月經婚育史： 家族史：父母健康。

否認家族遺傳病史。 體 格 檢 查 T 37℃ P 92次/分 R 20次/分 bp 整體狀況： 望神：神志清楚，精神疲倦，表情正常。

望色：正常面容，色澤偏白。 望形：發育正常，營養一般，體型偏瘦。

望態：體位正常，姿勢自然，步態正常。 聲音：語言清晰，語言強弱適中，咳嗽，無呃逆、噯氣、哮鳴、呻吟等異常聲音。

氣味：無特殊氣味。 舌象：舌紅，苔白。

脈象：脈浮數。 面板、粘膜及淋巴結： 面板粘膜：面板粘膜無黃染，紋理、彈性等均正常，面板稍熱，無汗，無斑疹、瘡瘍、疤痕、腫物，無腧穴異常徵、血管徵、蜘蛛痣、色素沉著等，無面板劃痕徵。

淋巴結：雙頜下各可捫及花生米大小淋巴結，表面光滑，無壓痛，活動度好，無粘連。 頭面部： 頭顱：頭顱正常無畸形、腫物、壓痛，頭髮疏密、色澤、分佈均正常，無癤、癬、疤痕。

眼：眉毛、睫毛、眼瞼、眼球正常，眼結膜輕微充血，鞏膜無黃染，角膜清晰，雙瞳孔等大等圓，直徑2.5mm，對光反應靈敏。 耳：耳廓正常無畸形，外耳道通暢，無異常分泌物，乳突無壓痛，聽力正常。

鼻：無畸形、鼻中隔居中，無穿孔，無鼻甲肥大或阻塞，無鼻腔異常分泌物，副鼻竇無壓痛，嗅覺正常。 口腔：口脣紅，無皰疹、皸裂、潰瘍，牙齒正常，齒齦無出血或腫脹，口腔粘膜無皰疹、出血、潰瘍，咽充血（+++），雙側扁桃體II0腫大，顎垂居中。

頸部： 形：對稱，無異常腫塊。 態：無抵抗強直、壓痛，活動無受限。

氣管：位置居中。 甲狀腺：無腫大或結節。

頸脈：無異常搏動及雜音，頸靜脈無怒張，無肝頸迴流徵。 **： 胸廓：外觀對稱，無畸形，肋間隙正常，無區域性隆起、凹陷、壓痛及叩擊痛，無水腫、皮下氣腫、腫塊，靜脈無怒張及迴流異常。

**：大小正常，無紅腫壓痛。 肺：呼吸正常，雙側呼吸活動度正常，語顫正常，雙肺叩診清音，肺肝濁音界、肺下界、呼吸時肺下緣移動度均正常。

雙肺呼吸音清，雙肺未聞及乾溼性囉音，語音傳導無異常。無胸膜摩擦音、哮鳴音。

心：心尖搏動位於第4、5肋間左鎖骨中線內0.5cm，無負性心尖搏動及心前區彌散性搏動，無震顫或摩擦感，心臟左右濁音界如右圖。心臟搏動節律整，心率92次/分，心音正常，各瓣膜聽診區未聞及病理性雜音。

血管： 動脈：橈動脈的頻率、節律均規則正常，無奇脈。股動脈及肱動脈無搶擊音。

周圍血管：無毛細血管搏動徵，無射槍音，無水衝脈，無動脈異常搏動，Duroziez氏徵（-）。 腹部： 視診：腹部對稱，大小正常，呼吸運動正常，無膨隆、凹陷，無皮疹、色素沉著、條紋、疤痕、臍疝、靜脈曲張、胃腸蠕動波。

觸診：腹部柔軟，無壓痛、反跳痛，不拒按。 叩診：鼓音，無移動性濁音和包塊。

聽診：腸鳴音正常，無氣過水聲，無血管雜音。 肝臟：肋下未觸及，肝區無壓痛。

膽囊：未觸及，膽囊區無壓痛。 脾臟：未觸及，脾區無壓痛。

腎臟：雙腎無叩擊痛，無腰痠痛。 膀胱：未觸及，輸尿管無壓痛點。

二陰及排洩物： 二陰：前後二陰正常。 排洩物：未查。

脊柱四肢： 脊柱：生理曲度存在，無畸形、強直、叩壓痛，運動度不受限、兩側肌肉無緊張、壓痛。 四肢：肌力、肌張力均正常，無外傷、骨折、肌萎縮。

關節無紅腫、疼痛、壓痛、積液、脫臼，活動度正常，無畸形，下肢無水腫、靜脈曲張。 指趾甲：指趾甲紅潤，光澤，形狀正常。

神經系統： 感覺：痛覺、溫度覺、觸覺、音叉振動覺及關節位置覺都正常。 運動：肌肉無緊張及萎縮，無癱瘓，無不正常的動作，共劑運動及步態正常。

淺反射：腹壁反射、跖反射正常，提睪反射和肛門反射未查。 深反射：二、三頭肌反射，橈骨膜反射，膝腱反射及跟腱反射正常。

病理反射：Hoffmann (-), Babinski (-), Gordon (-), Chaddock (-), Kernig （-)。 實驗室檢查：血分析：WBC 12.6x10e9/L, GRAN%76.2% 。

胸片示：雙肺支氣管感染。 辨病辨證依據： 四診合參，本病當屬祖。