腰椎間盤脫出症住院病例中現病史怎麼寫

姓名。

性別。年齡。

工作單位。病史。

（1）門診病歷封面內容要逐項認真填寫。病人的姓名、性別、年齡、工作單位或住址、門診號、公（自）費由掛號室填寫。

x片號、心電圖及其他特殊檢查號、藥物過敏情況、住院號等項由醫師填寫。 （2）初診病人病歷中應含“五有一簽名 ”（主訴、病史、體檢、初步診斷、處理意見和醫師簽名）。

其中：①病史應包括現病史、既徵史、以及與疾病有關的個人史，婚姻、月經、生育史，家族史等 .②體檢應記錄主要陽性體和有鑑別診斷意義的陰性體徵。③初步確定的或可能性最大的疾病診斷名稱分行列出，儘量避免用“待查”、“待診”等字樣。

④處理意見應分行列舉所用藥物及特種治療方法，進一步檢查的專案，生活注意事項，休息方法及期限；必要時記錄預約門診日期及隨訪要求等 . （3）複診病人應重點記述前次就診後各項診療結果和病情演變情況；體檢時可有所側重，對上次的陽性發現應重複檢查，並注意新發現的體徵；補充必要的輔助檢查及特殊檢查。三次不能確診的患者，接診醫師應請上級醫師診視。

與上次不同的疾病，一律按初診病人書寫門診病歷。 [ 醫學教育網 蒐集整理] （4）每次就診均應填寫就診日期，急診病員應加填具體時間。

（5）請求其他科會診時，應將請求會診目的、要求及本科初步意見在病歷上填清楚，並由本院高年資醫師簽名 . （6）被邀請的會診醫師（本院高年資醫師）應在請示會診病歷上填寫檢查所見、診斷和處理意見。 （7）門診病人需要住院檢查和治療時，由醫師填寫住院證。

（8）門診醫師對轉診的病員應負責填寫病歷摘要。 （9）法定傳染病應註明疫情報告情況。

劉某某，女，51歲，個體經營者，焦作沁陽人，因右臀部脹痛1年，腰骶部伴右小腿外側麻脹痛8個月，加重20天而入院。

患者1年前無明顯誘因的出現右側臀部脹痛，無腰痛及放射痛，行區域性痛點藥物注射治療，效果不明顯，到當地醫院就診，行CT檢查示L4/5椎間盤突出，行腰部牽引1個月，封閉2次，均無效。8個月前無明顯誘因的出現腰骶部脹麻、下墜感等症狀，行推拿等治療後，症狀仍持續加重，並出現右小腿外側疼痛，行走約100米即出現跛行，未行系統治療，休息恢復，口服鎮痛藥物緩解症狀。

20天前患者病情進一步加重，不能獨立下床活動，疼痛無法耐受。為求進一步治療，經當地醫院曾在我院參觀過的醫生介紹來我院就診。

入院時情況：腰部活動度嚴重受限，L4/5/S1棘間壓痛，無叩擊痛，直腿抬高試驗L70° （-）R20°（+） ，腰側 彎試驗（+），跟腱反射L(++)R（-)，右下肢肌力明顯下降，腰椎CT:L4/5椎間盤向後突出約0.83cm，硬膜囊及神經根受壓，周圍小關節增生。 治療情況：患者入院後經專家組會診，綜合患者病情特點，擬定為患者行L4/5切吸減壓術+臭氧靶點注射治療，術後患者原疼痛不適症狀基本消失，行走基本正常，住院8天后臨床32313133353236313431303231363533e78988e69d8331333332623431治癒出院。

腰椎間盤突出是一種常見的腰部疾病之一，也可稱為髓核突出或腰椎間盤纖維環破裂症。

腰椎間盤突出最常見的症狀表現：腰腿麻木疼痛。主要是因為髓核突出壓迫神經所致。

一旦壓迫神經，如果患者不及時治療，將會導致肌肉癱瘓、殘疾等嚴重症狀。那什麼樣的症狀表現是由於腰椎間盤突出壓迫神經所致呢？雲南骨科醫院專家為您詳細講解。

腰椎間盤突出壓迫神經會有哪些症狀表現呢？ 1、腰骶疼痛： 腰突患者中，90%的患者有腰骶疼痛，腰骶疼痛一般出現在腿痛之前，臨床上常表現先腰痛、後腿痛，雖然要突症主要以下肢痛為主，但是要腰骶痛最常見， 發生腰骶痛的主要原因是椎管內外損傷的軟組織，無菌性炎症的化學性刺激作用於椎間外層纖維環及後縱韌帶中分佈的竇椎神經纖維，引起腰骶疼痛。 2、下肢放射痛：放射疼通可沿著下腰部、臀部、大腿後側、小腿前或後外側至足跟，影響站立和行走。

疼痛性質以放射性刺痛為主。下肢放射痛可以先於腰痛發生，亦可能在腰痛症狀出現後出現，這兩種情況因人而異。

3、坐骨神經痛：腰椎間盤突出症的主要症狀，坐骨神經痛是指坐骨神經通路及其分佈區的疼痛綜合徵。即疼痛位於臀部、大腿後側、小腿後外側和足外側。

疼痛呈持續性鈍痛並有發作性向下竄行，發作性疼痛可為燒灼和刀刺樣，常在夜間更劇。彎腰或活動下肢、咳嗽、排便時疼痛加重，休息可減輕。

4、間歇性跛行：腰椎間盤突出患者行走一段距離後，會出現腰痛不適，下肢放射痛程度加劇，而當患者下蹲或平臥一些時間後，疼痛會逐漸甚至完全消失，而再行走後又會出現類似情況，並且隨著病情的加重，行走的距離會越來越短。這個現象在腰椎管狹窄症中表現更為突出。

5、下肢麻木、冷感：下肢麻木多與疼痛伴發，少數患者可表現為單純麻木，部分患者感覺下肢發冷、發涼。主要是因為椎管內的交感神經纖維受到刺激所致。

6、馬尾神經綜合徵：有些嚴重的或特別型別的腰椎間盤突出症病人，可出現會**麻木、刺痛，大小便功能和性功能障礙等馬尾神經受損的表現。 7、肌肉癱瘓：病程長後會出現肌肉癱瘓，表現為自覺大腿或小腿變細，下肢無力，某些動作不能完成，如腳趾、腳背不能翹起，嚴重者足下垂，行走拖步。

最終導致癱瘓、殘疾悲劇。 綜上所述：腰椎間盤突出壓迫神經除了會導致腰痛症狀表現外，還會出現下肢放射痛、下肢感覺及運動功能減弱、腰部活動障礙、脊柱側彎等一系類臨床表現，嚴重者會出現肌肉萎縮、癱瘓等，因此患者應該在出現腰突壓迫神經後及時去醫院就診治療，以免延誤病情導致嚴重後果。

診斷書都有啊

主訴 腰部疼痛N日/月/年（有無其他部位的疼痛）

現病史 XXX因XX原因致腰部疼痛 NXX…………這個部分得看你們醫院的要求

查體 體溫 心跳 血壓

一般查體就找個病例拷貝

專科查體 第多少要腰椎壓痛如果和 關節活動如何 四肢活動是否受限 下肢感覺如何

還有輔助檢查

這幾個都要看你們老大的習慣 總之看診斷書裡的百分百沒錯

每個醫院對病歷要求都不同 還有是大病例還是其他要求也不同

這個要靈活掌握 我就可以說這麼多 希望幫上你了