初診和複診的病例怎麼書寫詳細 醫院複查病例怎麼寫

(2)病史：現病史要重點突出（包括本次患病的起病日期、主要症狀、他院診治情況及療

效），並簡要敘述與本次疾病有關的過去史、個人史及家族史（不需列題）。

(3)體檢廣般情況，重點記錄陽性體徵及有助於鑑別診斷的陰性體徵。

(4)實驗室檢查、器械檢查或會診記錄。

(5處理措施①處方及治療方法記錄應分朽列出。

②進一步檢查措施或建議；

③休息方式及期限。

複診（1）上次診治後的病情變化和治療反應，不可用“病情同前”字樣。

(2)體檢：著重記錄原來陽性體徵的變化和新的陽性發現o

(3)需補充的實驗室或器械檢查專案。

(4)三次不能確診的患者，接診醫生應請上級醫師會診，上級醫師應寫明會診意見及會

診日期和時間井簽名o

(5)診斷：對上次已確診的患者，如診斷無變更，可不再寫診斷o

(6)處理措施要求同初診。

患者並按初診病歷要求書寫病歷。文章來源：莆田男科醫院 莆田男科

門診病歷 【要求】 病歷封面應將患者的姓名、性別、年齡、籍貫、職業、住址等項填寫清楚，年齡不能寫“成”。

如系新病就診，應按初診病歷格式書寫；如系舊病複診，則按複診病歷格式書寫。初診患者的病史及體格檢查要求比較全面，以便複診時參考。

門診病歷記錄應當由接診醫師在患者就診時完成。 【格式】 1.初診格式： *科、*年*月*日 主訴： 現病史 既往史、個人史、家庭史等（要求簡要記錄與本次發病有關的病史或其他有意義的病史） 體格檢查：（主要記錄陽性體徵及有意義的陰性體徵） 實驗室檢查結果 特殊檢查結果 初步診斷 處理與建議：（1） (2) 醫師簽名：*** 2.複診格式： *科、*年*月*日 病史：（1）上次診治後的情況 （2）上次建議檢查的結果 體格檢查：（主要記錄陽性體徵變化和新的陽性體片發現） 實驗室檢查及其他特殊檢查結果 初步診斷：（診斷無改變者，不必再寫診斷，診斷有改變者，應再寫診斷。）

處理與建議：（1） (2) 醫師簽名：*** 3.門診病歷封面見附頁。 【示例】 初診示例 內科：1994年3月20日 陣發性咳嗽半月。

半月前受涼後開始咳嗽，呈陣發性，無畏冷發熱，無咯血及胸痛，伴有少量的白色黏稠痰。曾服止咳糖漿等3天，效果不好。

既往有10年餘慢性咳嗽史，曾診斷為“慢性支氣管炎”，不吸菸。否認肺結核病史。

體格檢查：BP 128/80mmHg，無呼吸困難，脣不發紺，雙肺有散在乾性囉音，未聞及溼囉性囉音，心率90次/min，律齊，無雜音，腹平軟無壓痛，肝脾未觸及，雙下肢無浮腫。 血常規：Hb120g/L,WBC 11.0*109/L,N 0.8, L0.2。

初步診斷：慢性支氣管炎急性發作。 處理：（1）胸片 （2）交沙黴素 0.2 t.i.d*3 (3)複方甘草糖漿 10mL t.i.d*3 醫師簽名：*** 複診示例 內科：1994年3月25日 經以上處理後咳嗽稍緩解，已不咯痰。

體格檢查：一般情況可，雙肺未聞及乾性、溼囉音。 胸片：雙肺紋理增粗，無主質性病變，心影正常。

處理：（1）複方甘草糖漿10Ml t.i.d*3 (2)交沙黴素 0.2 t.i.d*3 醫師簽名：***。

現在醫院內部都有自己的資訊系統，你第一次去掛號辦資訊卡的時候就把你的個人資訊輸入了，你的就診記錄也會顯示在裡面，所以，不管是哪個醫生接待你，都可以很清楚地知道你是否為複診

初、複診的要領是以疾病為依據的。病人患了任何一種急性病，第一次到醫院門診就診時，都叫做初診，此時醫院就計算為一個新病例；下次續診時，即為複診。同是一個病人，得了另一種疾病到同一個醫院門診，醫院將其作為另外一個新病例，並列入初診。任何慢性病患者，只要是該年度第一次到某醫院門診就診，均算為初診，以後本年度再到該院門診時，一概稱為複診。做這種規定的目的之一，是為了準確統計發病人數，為政府提供衛生統計資料。