患者怎麼寫

現病史（history of present illness）是記述患者病後的全過程，即發生、發展、演變和診治經過。

可按以下內容和程式詢問：

①起病情況與患病的時間。包括起病時間，發病急緩，原因或誘因，均與疾病的診斷有關，如腦栓塞、心絞痛、急性腎盂腎炎等，均起病急驟，而腫瘤、風溼性心臟病等則較緩慢。不少疾病在發生前多有一定的原因或誘發因素，如激動或勞累可誘發心絞痛，進不潔飲食可引起急性胃腸炎。有的病人也可能把某個偶合情況當作病因或誘因，均應注意分析辨別。如果先後出現數個症狀或體徵，則應按順序記錄，如心悸3個月，勞累後呼吸困難2周，下肢浮腫3日。

②主要症狀的特點：同一症狀可為不同疾病所共有。如上腹痛可為胃、十二指腸潰瘍所有，也可為胃炎、胰腺炎所有。而慢性支氣管炎、肺結核、支氣管擴張同樣以咳嗽為主要症狀。故主要症狀的特點應全面記述，包括出現的時間、部位、性質、持續時間和程度、緩解或加劇的因素。如腹瀉腹痛病人，菌痢為左下腹痛，大便為膿血便；阿米巴痢疾則為右下腹痛，大便為果醬色。又如消化性潰瘍，其主要症狀為上腹部疼痛，可持續數日或數週，在幾年之中可以時而發作、時而緩解，與進食有一定關係，有秋末春初加重等特點。因此，弄清主要症狀的特點，對診斷與鑑別診斷十分重要。

③病因與誘因：儘可能瞭解疾病有無明顯的病因和誘因。如急性腸胃炎、痢疾多有飲食不潔史，支氣管哮喘可能與季節和過敏史有關；慢性支氣管炎伴感染多以受涼為誘因，而情緒激動、飲酒則可能是心絞痛、腦血管意外的誘因之一。因此問清楚以上因素，有助於明確診斷與擬定治療措施。但有的疾病病因複雜，病人不可能提供明確病因與誘因，並可能提出一些似是而非的因素，醫師不可不加分析而完全記入病史中。

④病情的發展與演變：在疾病過程中，主要症狀的變化或新症狀的出現，都可視為病情的發展與演變。如慢性腎小球腎炎病人出現嚴重貧血、噁心嘔吐、面板瘙癢等新症狀，可能是發生了慢性腎功能衰竭（尿毒症期）；心絞痛病人突然轉為心前區持續性壓榨性疼痛時，則應考慮發生心肌梗死的可能；又如慢性支氣管炎病人，可進一步發展為肺氣腫和肺心病，出現氣緊、心累、雙下肢水腫等。因此，問清楚疾病的發展與演變有助於診斷與鑑別診斷。

⑤伴隨病狀：是指在主要症狀的基礎上又同時出現的一些其他症狀，伴隨症狀常常是鑑別診斷的依據。如咯血可為多種病因所引起，單憑此症狀則難於明確診斷，問清伴隨的症狀則診斷的方向會豁然明確。如大量咯血伴反覆發熱、咳嗽、吐膿臭痰，則可能為支氣管擴張症；如咯血伴長期低熱、盜汗、乏力、消瘦等結核中毒症狀者，應考慮肺結核的可能；咯血伴心悸、呼吸困難、左房室瓣面容者，應考慮風溼性心臟病左房室瓣狹窄的可能。反之，按一般規律應出現的伴隨症狀實際上沒有出現時，也應記錄於現病史中，以備進一步觀察，因為這種陰性表現往往具有重要的診斷意義。如急性病毒性肝炎的病人鞏膜無黃疸、腎炎病人無水腫等。一份好的病史不應放過任何一個主要症狀之外的細小伴隨症狀，因為這往往是明確診斷的重要線索。

⑥診治經過：本次就診前已經接受過的診斷檢查及其結果，治療所用藥物的名稱、劑量、給藥途徑、療程及療效，應記述清楚，以備制定診斷治療方案時參考。

⑦病程中的一般情況：病後的精神、體力狀態、飲食情況、睡眠與大小便等，對評價病人的一般全身情況，採取何種輔助治療也十分有用。

第一節 病案書寫的一般要求及注意點

1.新入院患者的入院記錄由住院醫師認真書寫。有實習醫師者，除入院記錄外，另由實習醫師系統書寫入院病歷。入院病歷不可代替入院記錄。在病史詢問及體格檢查時，住院醫師應指導實習醫師進行。

2.入院病歷及入院記錄須在採取病史及體格檢查後，經過綜合分析、加工整理後書寫。所有內容與數字須確實可靠簡明扼要，避免含糊籠統及主觀臆斷；對陽性發現應詳盡描述，有鑑別診斷價值的陰性材料亦應列入。各種症狀和體徵應用醫學術語記錄，不得用診斷名詞。患者提及以前所患者疾病未得確診者，其病名應附加引號。對與本病有關的疾病，應註明症狀及診療經過。所述各類事實，應儘可能明確其發生日期（或年齡）及地點，急性病宜詳詢發病時刻。

3.入院病歷及入院記錄除著重記錄與本專科密切有關的病史、體徵、檢驗及其它檢查結果外，對於病人所患非本科的傷病情況及診療經過也應注意記錄。所有未愈傷病，不論病史久暫，均應列入現病史中；已愈或已久不復發者方可列入過去病史。在列述診斷中，也應將當前存在，尚痊癒的傷病名稱逐一列舉。

屬於他院轉入或再次入院的患者，均應按新入院患者處理。由他科轉入者應寫轉入。由本科不同病區或病室轉入者，只需在病程記錄中作必要的記載與補充即可。

4.入院病歷及入院記錄儘可能於次晨主治醫師巡診前完成，最遲須在患者入院後24小時內完成。如因患者病重未能詳查而在24小時內不能完成入院病歷時，則詳細病程記錄務須及時完成；入院病歷可待情況許可時補足。大批收容時，由主任醫師酌情規定完成病歷的時間。

5.除產科及大批同類病患者入院外，不可採用表格代替病歷；如需用表格式病歷，須經院長批准。

6.疾病診斷和手術名稱及編號，採用國際衛生組織出版的《國際疾病名稱分類》（最新版），便於統計和分析。所用譯名暫以《英漢醫學詞彙》（人民衛生出版社出版）為準，疾病名稱及個別名詞如尚無妥善譯名者，可用原文或拉丁文。