痢疾病例怎麼寫

你好：考慮診斷細菌性痢疾不知還有其他方面的症狀嗎一般大便當中有粘液說明腸道粘膜有糜爛和潰瘍的問題一般結腸炎治療好了粘液也就沒有了；目前隨著科技不斷髮展醫用原材料不斷更新新藥不斷出現；對慢性結腸炎的臨床認識不斷提高徹底根治結腸炎的辦法不斷出現；建議應用軍隊科研成果-特效腸炎123號藥治療；特效腸炎123號藥之所以能夠徹底根治慢性結腸炎是有他的特殊性；特殊的配方全部是西藥成分其中三種成分是比較特殊的；特殊的應用方法每天晚飯後吃一包藥15天一療程；一般輕度需要1-2療程治癒中度需要2-3療程嚴重需要3-4療程即可治癒；該藥有在胃內溶解有在小腸中段溶解有在結腸內溶解有效保護腸道正常菌群和腸道正常功能消滅致病菌；有效增加腸道粘膜修復；保持正常飲食（一般雞魚肉都可以吃的但是掌握一個原則：什麼都可以吃但是都不能夠多吃）但是必須不能喝酒和吃辣椒；該藥是完全可以徹底根治慢性結腸炎的；就回答這些建議你首先應用一療程體會一下該藥的特殊效果不然我解釋的再多也不如病人的體會為好；如果治療請電話聯絡我好吧。

門診病歷概要：患者n日前受涼後（或進食生冷後）出現腹痛腹瀉，n次/天，大便呈？樣，洩後痛減（或有裡急後重），尿量明顯減少（或尿少不明顯）未經任何治療就診。

查：體溫 ？ 心率 ？ 腹部無壓痛反跳痛肌緊張，腸鳴音亢進。 臨檢：wbc ? rbc ？ 印象：急性腸炎 1，鹽水200ml 頭孢塞圬鈉2.0 2，鹽酸左氧氟沙星 2.0 3，百分5或10的糖 或糖鹽水 500ml VC 3.0 B6 0.2 鉀 5（或者10根據情況）ml 見尿入3液 這個僅僅是概要，給你提個大概的思路，患者情況各有不同具體細節你自己看著修改新增。

好幾年不寫病歷了，將就看吧。

怎麼會這樣問呢？奇怪了啊。

自然是根據患者的情況如實寫啦。主訴：患者就醫的最主要症狀、體徵和持續的時間，比如結腸炎嘛，典型的可以寫“反覆腹瀉、粘液便伴腹痛X月”。

現病史就寫你採集到的患者及具體情況，有無誘因、出現的症狀（如腹瀉粘液膿血便、腹痛及部位）、性質及其持續時間、緩解及加重的因素、伴隨症狀、可以與其他類似疾病鑑別的陰性症狀（如與細菌性痢疾、腸道腫瘤等鑑別），患者的檢查治療情況及治療的效果，患病以來的一般情況，如飲食體重精神睡眠啊等等。然後是既往史個人史等等。

在此應該提及平時的飲食習慣、家中有無類似患者、有無痢疾等傳染病流行病學史。體格檢查就不用詳說啦。

重點檢查胃腸道，還應該做直腸指檢並寫明情況。因為部分潰瘍性結腸炎的患者有直腸刺激症狀。

檢查：結腸鏡檢查及活檢結果、大便常規檢查、大便微生物檢查都應該有。這些是診斷結腸炎的最重要輔助檢查專案。

此後的診斷、診療計劃就簡單啦。

第一節 病案書寫的一般要求及注意點

1.新入院患者的入院記錄由住院醫師認真書寫。有實習醫師者，除入院記錄外，另由實習醫師系統書寫入院病歷。入院病歷不可代替入院記錄。在病史詢問及體格檢查時，住院醫師應指導實習醫師進行。

2.入院病歷及入院記錄須在採取病史及體格檢查後，經過綜合分析、加工整理後書寫。所有內容與數字須確實可靠簡明扼要，避免含糊籠統及主觀臆斷；對陽性發現應詳盡描述，有鑑別診斷價值的陰性材料亦應列入。各種症狀和體徵應用醫學術語記錄，不得用診斷名詞。患者提及以前所患者疾病未得確診者，其病名應附加引號。對與本病有關的疾病，應註明症狀及診療經過。所述各類事實，應儘可能明確其發生日期（或年齡）及地點，急性病宜詳詢發病時刻。

3.入院病歷及入院記錄除著重記錄與本專科密切有關的病史、體徵、檢驗及其它檢查結果外，對於病人所患非本科的傷病情況及診療經過也應注意記錄。所有未愈傷病，不論病史久暫，均應列入現病史中；已愈或已久不復發者方可列入過去病史。在列述診斷中，也應將當前存在，尚痊癒的傷病名稱逐一列舉。

屬於他院轉入或再次入院的患者，均應按新入院患者處理。由他科轉入者應寫轉入。由本科不同病區或病室轉入者，只需在病程記錄中作必要的記載與補充即可。

4.入院病歷及入院記錄儘可能於次晨主治醫師巡診前完成，最遲須在患者入院後24小時內完成。如因患者病重未能詳查而在24小時內不能完成入院病歷時，則詳細病程記錄務須及時完成；入院病歷可待情況許可時補足。大批收容時，由主任醫師酌情規定完成病歷的時間。

5.除產科及大批同類病患者入院外，不可採用表格代替病歷；如需用表格式病歷，須經院長批准。

6.疾病診斷和手術名稱及編號，採用國際衛生組織出版的《國際疾病名稱分類》（最新版），便於統計和分析。所用譯名暫以《英漢醫學詞彙》（人民衛生出版社出版）為準，疾病名稱及個別名詞如尚無妥善譯名者，可用原文或拉丁文。

病歷它包含首次病志，入院記錄，出院記錄，病程記錄，做手術的有手術記錄。

病歷書寫是指醫務人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫療活動獲得有關資料，並進行歸納、分析、整理形成醫療活動記錄的行為。病歷書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整。

住院病歷書寫應當使用藍黑墨水、碳素墨水，門 （急）診病歷和需複寫的資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆。病歷書寫應當文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確。

書寫過程中出現錯字時，應當用雙線劃在錯字上，不得采用刮、粘、塗等方法掩蓋或去除原來的字跡。實習醫務人員、試用期醫務人員書寫的病歷，應當經過在本醫療機構合法執業的醫務人員審閱、修改並簽名。

首先基本資料！包括病人姓名，年齡，性別，籍貫，出生年月，常住地等！

其次是主訴！

然後是病人疾病史，家族史，藥敏史，曾經有無手術記錄，若是女性還應該有月經史

再次是病人各個系統的檢查..

然後是查體..然後是入院檢查結果！然後是病歷小結..最後是診斷名稱..簽名..日期..

住院病人的病歷階段小結通常一個月寫一次，包括一個月病人在院的情況，有無不良主訴，查體有無異常

用了某種藥物治療，有無手術，術後傷口癒合情況等等