在護理記錄上灌腸要怎麼寫

格式：為切實減輕護士書寫護理文書的負擔，加強基礎護理，落實護理交接班制度，保證患者安全，現將有關要求和格式規範如下：護理文書應按照衛生部頒發的《病歷書寫基本規範》及推行表格式護理病歷書寫。

護理文書應由在本醫療機構註冊的執業護士書寫並簽名。未註冊護士、實習學生不能單獨簽名，應當經過在本醫療機構合法執業的護士審閱、修改並簽名，採取以下方式署名：老師（註冊護士）/學生姓名。

護理文書包括：體溫單、醫囑單、手術清點記錄單、危重（病危）患者護理記錄單，均可採用表格式記錄。護理文書包括：體溫單、醫囑單、手術清點記錄單、危重（病危）患者護理記錄單，均可採用表格式記錄。

（1） 體溫單：楣欄及欄書寫齊全，無漏項。（2） 醫囑單：護士應及時、準確執行，並做好誰執行誰簽名，字跡清晰。

（3） 手術清點記錄單：應在手術結束後及時完成，由手術醫師、器械護士和巡迴護士簽名。（4） 病重（病危）患者護理記錄單：內容需客觀、真實、準確、及時、規範；使用醫學術語，文字工整、字跡清晰、標點符號正確。

擴充套件資料：醫療檔案的意義1、診斷治療護理的依據 病案是醫務人員臨床國中的原始記錄檔案，完整的病案記錄是診斷、治療、護理的重要依據。當病人出現危急情況，或再次入院治療時，都需要根據既往的病案資料加以綜合判斷分析，才能作出正確的處理。

2、醫院管理考核的重要資訊和參考 病案的書寫與記錄可反映醫院的服務質量和技術水平，它既是醫院管理的重要資訊，又是考核醫護人員的參考資料。3、醫學統計的原始記錄 病案資料是醫學統計的原始記錄，可提供防病治病和流行病學的調查。

2.書寫規範 2.1.體溫表 2.1.1楣欄：用藍黑色筆填寫姓名、性別、年齡、入院日期、科別、床號、住院號。

a.入院日期：年份必須寫4位數。 b.床號、科別：填寫入院時安排的床號、科室，有轉床、轉科，在原床號、科室後加“→”號，並寫明轉往的床號、科室。

例如：內二科→外一科，2→3。 2.1.2日期欄：用藍黒色筆填寫。

每頁第一日應填寫年、月、日，中間用 短橫線隔開（如2000-2-9），其餘6天不填年、月，只填日；如在6天當中遇到新的月份或年度開始時，則應填月、日或年、月、日。年份寫4位數。

2.1.3住院日期欄：由當天第一次繪製體溫時，用藍黑筆填寫，從入院當天為第一天寫“1”，連續寫 至出院當日。 2.1.4手術後（或分娩後）日數：由當天第一次繪製體溫時，用紅筆填寫，手術當天寫“0”，手術次日為手術後第一日，寫“1”，依次填寫（分娩後日數填寫相同）。

如遇第二次手術，則停寫第一次手術日期，改寫為“Ⅱ-0”，以回病室時間為手術後“0”日期，依次填寫，例如：2000-12-18號第一次術後第9天，11:45PM第二次手術結束回病室，在原來已填寫好的“9”後面加填“（Ⅱ-0）”，則寫成“9（Ⅱ-0）”；如2000-12-19號0:30AM回病室，則在12月19號手術後日數欄內寫上“Ⅱ-0”。手術（分娩）日數連續填寫到手術第10日。

2.1.5 42~40℃欄：在相應時間欄內，用紅筆縱行填寫入院/手術/分娩/轉入/出院/死亡後，用短豎線隔開（佔一格）再寫時間，按12小時記，具體到時和分，填寫死亡時間應與醫生一致。手術不寫時間。

a.轉科由接收科室填寫，如下午5時30分由內一轉入內二，由內二接受時填寫“轉入—五時三十分”。 b.急診科送“綠色通道”病人直接入手術室者，由術後接收科室按照手術護理記錄單入室時間填寫“急診入院手術”及時間，。

c.私自離院、拒絕監測體溫者護士可在體溫單42℃下注明 “外出”、“拒測”，填寫次數按照體溫監測常規，私自離院外出者需每班書寫護理記錄註明。 2.1.6 34~36℃欄：用藍色簽字筆在34℃上填寫重要診療措施和特殊用藥，停止時註明“停xxx”，例如：在使用日期填寫“冰毯”、“地高辛”、“人工輔助呼吸”；停止日期填寫“停冰毯”、“停地高辛”、“停人工輔助呼吸”。

35℃下用藍色簽字筆填寫降溫方式等。 2.1.7體溫曲線的繪製： a.用藍筆繪製符號：口溫“●”，腋溫“*”，肛溫“О”，相鄰兩次體溫用藍直線連線，在粗線上不必連線，體溫表上註明“冰毯”或私自外出未畫體溫者，相鄰兩次體溫不連線。

b.物理降溫半小時後所測得的體溫，畫在降溫前體溫的同一縱格欄內，以紅圈表示，並以紅虛線與降溫前溫度相連，下一次體溫應與降溫前體溫相連。例如：測得體溫39℃，處理後半小時複測39.5℃，則在39.5℃處用紅圈表示，紅虛線連線39℃，若處理後半小時複測體溫38.5℃，則在38.5℃處用紅圈表示，紅虛線連線39℃。

在縱行35℃以下填寫降溫方式如（酒精擦浴、溫水擦浴、冰敷），如果採用兩種以上物理方式降溫的寫“物理降溫”。 c.如患者高熱經過多次採取降溫措施後仍持續不降，受體溫單記錄限制須 將體溫變化記錄在護理記錄中。

d.如體溫和脈搏重疊時，在藍叉外畫紅圓圈表示；肛溫與脈搏重疊時，在藍圓圈內畫紅圓點表示；口溫與脈搏重疊時，在藍圓點外畫紅圓圈表示。 e.如體溫不升者，不需繪製體溫，在35℃以下寫明“體溫不升”（需低溫計測試者除外），相鄰前後兩次體溫不需連線。

f.病人體溫突然上升或下降應給予複試，複試符合，在原體溫上方用藍筆以一小寫英文字母“v”表示核實。臨時外出回病房後一定要補測。

2.1.8脈搏曲線繪製： a.脈率以紅圓點表示，相鄰的脈搏用紅線相連，心率以紅圈表示，相鄰的心率也用紅線相連。 b.脈搏短絀的病人測量脈搏的同時必須測量心率，並在體溫單上繪製，以紅圓圈表示心率，紅圓點表示脈搏，兩者之間頭尾相連。

C.如脈搏、心率超過180次/分，一律畫在180次處，並在脈搏右側同格內用紅筆畫一向上箭頭。 2.1.9呼吸用數字表示，不做常規測試，根據病情或醫囑測試並記錄。

用藍黑鋼筆在呼吸欄相應時間內填寫，相鄰兩次呼吸上下錯開，先上後下。 2.1.10總入液量欄：用藍黑色筆填寫。

按護理常規和醫囑要求，每24小時（7AM~次日7AM）統計一次總入量（包括輸液、飲水、食物等），下夜班把數字（不寫單位）填入前一日欄內。 2.1.11排出量欄：用藍黑色筆填寫，只填寫數字。

a.大便次數：每隔24小時填寫一次，記錄昨天中午12時至今天中午12時期間的大便次數。如無大便，則以“0”表示；如系灌腸後的大便次數，則以“1/E” “0/E”表示（分子記錄大便次數）；若因手術需要，對已解過大便的病人仍需灌腸者，則以“13/2E”表示，（即灌腸前已解過大便一次，經二次灌腸後又解大便三次），大便失禁或假肛則用“*”表示（無法控制大便次數者，為大便失禁），清潔灌腸後多次大便用*/E，若需要記錄大便量，畫斜線，斜線上記錄大便次數，斜線下記錄大便量。

例如：2/500(g)。 b.尿量：按醫囑要求，每24小時（7AM~次日7AM）統計一次尿量，下夜班把數字填入前一日尿量欄內。

導尿病人尿。

你好，下面為您介紹 改進後的灌腸操作護理方法 1 頭低臀高側臥位和膝胸位法 頭低臀高側臥位時，床頭搖低10cm，臀部抬高10cm，胸膝臥位是患者取胸膝臥位床上，下腹墊1~2個軟枕，護士一手持塗有石蠟油的肛管，另一手固定患者臀部，輕輕插入約15~25cm，灌腸液高度距肛門40cm緩緩流入，灌腸後患者取左側臥位休息，儘量保持3~5min，排便患者取這兩種方式灌腸時，直腸在高位，乙狀結腸在低位形成一種壓力差，使灌腸液在結腸中充分軟化大便，此法利用了液體力學的原理，使灌腸液順利進入結腸，增加了灌腸量和保留時間，腸道容易清潔乾淨，灌腸次數明顯減少，縮短了腸道準備時間，減輕了患者的不良反應。

2 旋轉體位 當灌腸液麵勻速下降時，讓患者依下列體位進行往返慢速轉動：左鍘臥位-俯臥位（頭低15°~20°）-右側臥位，每種體位持續時間約，10s，當全部溶液在5min左右灌注完畢，撤出肛管，讓患者自左向右順時針改變體位再平臥5~10min後排便，此法有助於灌腸液體充盈整個結腸，充分刺激腸壁，增強了腸管的收縮和排空功能，達到清潔腸道的效果。

3 插管操作角度 灌腸操作時必須注意人體所固有的肛直腸角及其變化，肛直腸角是肛管長軸與直腸縱軸所形成的向後開放夾角。該角度大小在靜息屈髓位時平均為112°。插管時把肛管頂端從肛門朝肚臍方向插入肛內3 cm左右，有落空感（通過肛腸環）後停止推進，需將肛管向前偏移與肛直腸偏角相同的角度即68°，再插入直腸。插管時順著人體所固有的解剖角度，可減少肛管對腸管的刺激，增加患者的舒適感。

灌腸操作注意事項

1 灌腸禁忌證包括 消化道出血、妊娠、急腹症、嚴重心血管疾病等。對有高血壓、腦中風、青光眼等病史的患者需慎重採用。保持膝胸臥位的體位較困難，年老體弱者較難接受。應做好充分解釋工作，同時為減輕患者不適，可在患者下腹部墊上被子或1~2個軟枕，必要時由另一護士在患者身邊輕扶患者的腰部，以增加安全感和持續時間。

2 加強與患者的溝通 灌腸前應熱情主動地與患者交談，向患者解釋灌腸的目的、術中要求等。關注患者的感受，並積極給予迴應。

3 根據具體情況選擇灌腸方法 選擇粗細合適、柔軟的肛管，動作應輕柔。避免反覆插入肛管。如果清潔灌腸操作不當，也會帶來不良後果，甚至嚴重併發症，如肛直腸損傷、過敏反應、電解質紊亂、腸穿孔等。插管前仔細詢問藥物食物過敏史，對有異種蛋白過敏者，腸道灌腸液勿用肥皂水，可採用其他灌腸液如生理鹽水。對體質弱或特殊患者使用50%硫酸鎂導瀉時量不宜過多，不要過量飲白開水，可適當飲生理鹽水及葡萄糖溶液。清潔灌腸時宜用生理鹽水作為灌腸液，一次量勿超過500mI，最好不超過2次，以防體內電解質流失。

灌腸過程中注意觀察病情變化：觀察灌腸液的溫度及流速是否適宜，如出現腹脹或有便意，可囑患者深呼吸放鬆腹肌，並降低灌腸液麵的高度或減慢流速或暫停片刻。如出現脈速、面色蒼白、出冷汗、劇烈腹痛等，應立即停止灌腸，通知醫生，給予及時處理。

綜上所述，清潔灌腸方法的改進既體現科學性，又體現人文性，既達到清潔灌腸的目的，也充分考慮到患者的感受。目前灌腸方法應進一步研究、總結，對傳統灌腸法進行補充修改，以改善和提高護理質量。

一.首次護理記錄的內容包括： 1、入院時間、入院方式、診斷； 2、主訴不適症狀； 3、生命體徵； 4、護理查體獲得的陽性體徵； 5、生活自理情況（包括異常情況或殘疾）； 6、護理級別； 7、醫囑飲食要求； 8、治療、護理措施實施情況及效果； 9、重要的告知專案、效果。

首次護理記錄規範樣例 1 2.4 5:30 於5:10平車推入病房，診斷為“冠心病、高血壓3級（極高危險組）、心功能Ⅲ級”。右手背有一靜脈留置針為急診帶入，處於急診帶入靜滴5%GS250ml、硝普鈉30mg,30ug/min輸液中，液體餘200ml。

自訴“喘，呼吸費力，不能平臥。”T36.0℃，P110次分，R30次/分，Bp200/110mmHg。

口脣發紺，雙下肢輕度指壓痕。 Ι級護理，低鹽低脂飲食，吸氧4L/min，取半臥位，心電監護示：竇律，心率110次/分。

硝普鈉調至50ug/min。行心電圖檢查，採血標本急檢腎功、離子。

告知臥床休息，在床上進食、洗漱、排二便，體位變動不宜過大，應用硝普鈉相關知識，患者及家屬表示瞭解。 首次護理記錄規範樣例 2 7.18 9:00 於8:30平車推入病房，診斷為“腦出血”。

呈淺昏迷狀態，躁動，雙側瞳孔等大正圓，直徑3mm，對光反射靈敏。左側肢體肌力Ⅴ 級，右側肢體肌力Ⅰ 級。

心電監護示：竇律。特級護理，禁食水。

吸氧3L/min。在徵得家屬同意後給予約束帶約束四肢。

行術前準備，頭部備皮，採血交錯送檢。硝普鈉以10ml/h輸液泵中。

首次記錄中現病史的書寫原則為現病史與病情發展有必然聯絡的寫，沒有則不寫。二.住院過程記錄 住院過程記錄的內容包括病情變化時患者的主訴，發生變化的生命體徵，護理查體獲得的陽性體徵，針對病情變化採取的治療、護理措施及效果，重要的健康教育內容、效果等。

三.手術患者護理記錄的內容 內容包括幾點回病房；用的什麼麻醉方式，做的什麼手術；回病房後的情況：是否清醒、生命體徵、切口敷料有無滲出，引流條、量、色，輸液情況有幾組、什麼藥、餘量；清醒時間、疼痛情況、使用鎮痛藥情況、劑量、效果；患者自述的感覺；次日手術者應記錄術前準備，用藥及睡眠情況等。 呢提問的問題是：一般護理記錄單如何寫？--（ ）該問題：一般護理記錄單如何寫？是否能幫你，問題所在分類：整容整形。

大便次數：每隔24小時填寫一次，記錄昨天中午12時至今天中午12時期間的大便次數。如無大便，則以“0”表示；如系灌腸後的大便次數，則以“1/E”“0/E”表示（分子記錄大便次數）。

若因手術需要，對已解過大便的病人仍需灌腸者，則以“13/2E”表示，（即灌腸前已解過大便一次，經二次灌腸後又解大便三次），大便失禁或假肛則用“*”表示（無法控制大便次數者，為大便失禁），清潔灌腸後多次大便用*/E，若需要記錄大便量，畫斜線，斜線上記錄大便次數，斜線下記錄大便量。例如：2/500(g)。

尿量：按醫囑要求，每24小時（7AM~次日7AM）統計一次尿量，下夜班把數字填入前一日尿量欄內。導尿病人尿量以ml/c記錄，小便失禁用“*”表示。

擴充套件資料：

護理文書記錄的意義：

1、診斷治療護理的依據 病案是醫務人員臨床國中的原始記錄檔案，完整的病案記錄是診斷、治療、護理的重要依據。

2、當病人出現危急情況，或再次入院治療時，都需要根據既往的病案資料加以綜合判斷分析，才能作出正確的處理。

3、醫院管理考核的重要資訊和參考病案的書寫與記錄可反映醫院的服務質量和技術水平，它既是醫院管理的重要資訊，又是考核醫護人員的參考資料。

4、醫學統計的原始記錄病案資料是醫學統計的原始記錄，可提供防病治病和流行病學的調查。