病人護理記錄怎麼寫

護理病歷書寫規範（zt） [ 2006-8-5 13:59:00 | By: jiangman ] 目 錄 1.護理病歷書寫一般規則2.1體溫表2.2長期醫囑單2.3臨時醫囑單2.4入院病人評估表2.5首次護理記錄2.6護理記錄2.6.1一般病人護理記錄2.6.2危重（特殊觀察）病人護理記錄單2.7 護理記錄（送手術記錄）2.8手術護理記錄單2.9出院小結與指導2.10病人健康教育評估表2.11住院病歷排序1、護理病歷書寫一般規則 1.1記錄內容客觀、真實、準確、及時、完整。

1.2各種病歷表格除特殊規定外，一律使用藍黑色筆書寫，體溫表中曲線用相應顏色簽字筆標識和連線。 1.3使用中文和醫學術語。

通用的外文縮寫或無正式中文譯名的症狀、體徵、疾病名稱等可以使用外文。 1.4文字工整、字跡清晰、表達準確、語句通順、標點正確。

書寫過程中出現錯別字，應用同色筆畫雙線在錯別字上，不得采取刮、粘、塗等方法掩蓋原來的字跡。每張記錄劃改不超過兩處，每處不超過3個字。

1.5按照規定的格式和內容書寫，並由相應的護理技術人員簽名。實習期間或試用期護理人員（新畢業一年，未取得護士資格證書）書寫的護理病歷，應當經過本醫療機構取得合法資格並註冊的護理技術人員審閱並簽名。

進修護士應當由接受進修的醫療機構根據其勝任本專業工作的實際情況認定後書寫護理病歷。 1.6上級護理人員審查、修改和補充下級護理人員書寫的護理病歷時用紅筆，修改人員在原簽名旁簽名並註明日期，並保持原記錄清晰、可辨。

1.7一律採用中華人民共和國法定計量單位：米m 釐米cm 毫米mm 微米um 升L 毫升ml 千克kg 克g 毫克mg 微克ug 毫米汞柱mmHg。1.8因搶救急危重患者未及時書寫護理病歷，護士應在搶救結束後6小時內據實補記，並加以註明。

1.9 使用規範漢字，簡體字，異體字按《新華字典》（1992年重排本）為準，杜絕錯別字。語句中數字可使用漢字，雙位數以上則一律使用阿拉伯數字。

1.10 書寫時間一律用24小時制。2.書寫規範2.1.體溫表 2.1.1楣欄：用藍黑色筆填寫姓名、性別、年齡、入院日期、科別、床號、住院號。

a.入院日期：年份必須寫4位數。b.床號、科別：填寫入院時安排的床號、科室，有轉床、轉科，在原床號、科室後加“→”號，並寫明轉往的床號、科室。

例如：內二科→外一科，2→3。2.1.2日期欄：用藍黒色筆填寫。

每頁第一日應填寫年、月、日，中間用短橫線隔開（如2000-2-9），其餘6天不填年、月，只填日；如在6天當中遇到新的月份或年度開始時，則應填月、日或年、月、日。年份寫4位數。

2.1.3住院日期欄：由當天第一次繪製體溫時，用藍黑筆填寫，從入院當天為第一天寫“1”，連續寫至出院當日。 2.1.4手術後（或分娩後）日數：由當天第一次繪製體溫時，用紅筆填寫，手術當天寫“0”，手術次日為手術後第一日，寫“1”，依次填寫（分娩後日數填寫相同）。

如遇第二次手術，則停寫第一次手術日期，改寫為“Ⅱ-0”，以回病室時間為手術後“0”日期，依次填寫，例如：2000-12-18號第一次術後第9天，11:45PM第二次手術結束回病室，在原來已填寫好的“9”後面加填“（Ⅱ-0）”，則寫成“9（Ⅱ-0）”；如2000-12-19號0:30AM回病室，則在12月19號手術後日數欄內寫上“Ⅱ-0”。手術（分娩）日數連續填寫到手術第10日。

2.1.5 42~40℃欄：在相應時間欄內，用紅筆縱行填寫入院/手術/分娩/轉入/出院/死亡後，用短豎線隔開（佔一格）再寫時間，按12小時記，具體到時和分，填寫死亡時間應與醫生一致。手術不寫時間。

a.轉科由接收科室填寫，如下午5時30分由內一轉入內二，由內二接受時填寫“轉入—五時三十分”。 b.急診科送“綠色通道”病人直接入手術室者，由術後接收科室按照手術護理記錄單入室時間填寫“急診入院手術”及時間，。

c.私自離院、拒絕監測體溫者護士可在體溫單42℃下注明 “外出”、“拒測”，填寫次數按照體溫監測常規，私自離院外出者需每班書寫護理記錄註明。 2.1.6 34~36℃欄：用藍色簽字筆在34℃上填寫重要診療措施和特殊用藥，停止時註明“停xxx”，例如：在使用日期填寫“冰毯”、“地高辛”、“人工輔助呼吸”；停止日期填寫“停冰毯”、“停地高辛”、“停人工輔助呼吸”。

35℃下用藍色簽字筆填寫降溫方式等。 2.1.7體溫曲線的繪製： a.用藍筆繪製符號：口溫“●”，腋溫“*”，肛溫“О”，相鄰兩次體溫用藍直線連線，在粗線上不必連線，體溫表上註明“冰毯”或私自外出未畫體溫者，相鄰兩次體溫不連線。

b.物理降溫半小時後所測得的體溫，畫在降溫前體溫的同一縱格欄內，以紅圈表示，並以紅虛線與降溫前溫度相連，下一次體溫應與降溫前體溫相連。例如：測得體溫39℃，處理後半小時複測39.5℃，則在39.5℃處用紅圈表示，紅虛線連線39℃，若處理後半小時複測體溫38.5℃，則在38.5℃處用紅圈表示，紅虛線連線39℃。

在縱行35℃以下填寫降溫方式如（酒精擦浴、溫水擦浴、冰敷），如果採用兩種以上物理方式降溫的寫“物理降溫”。c.如患者高熱經過多次採取降溫措施後仍持續不降，受體溫單記錄限制須將體溫變化記錄在護理記錄中。

d.如體溫和脈搏重疊時，在藍叉外畫紅圓圈表示；肛溫與脈搏重疊時，在。

不能幫你寫咯，但有個能幫助你的： 新的《醫療事故處理條例》的頒佈及實施後，醫療服務面臨著新的形式及挑戰。

〔1〕 隨著社會的進步，病人及家屬法律意識的覺醒，維權意識的增強以及對醫療護理服務的要求不斷提高和護理人員法律意識和防範能力的薄弱，是導致醫療護理糾紛的直接原因。然而，在對醫療事故和糾紛的探討中一個不容忽視的重要問題是：護理管理體系的科學、嚴謹和健全與否與醫療事故和糾紛直接相關。

護理記錄是處理護理糾紛的重要的舉證依據。保證護理記錄的原始性、科學性、完整性是防範護理糾紛的要素。

〔2 〕 本文想將我們自行設計的手術病人交接記錄的使用體會，呈現給護理同仁，有效防範手術病人交接環節上可能出現的隱患與糾紛。 1 臨床資料 選擇所有住院的擇期手術和急診手術病人，使用“手術室接送病人交接記錄單”。

選擇所有非住院的門急診手術病人，使用“門急診手術病人攜帶物品交接登記本” 2 方法 各個手術科室的護士在術前，將根據“手術室接送病人交接記錄單”上所列專案逐項填寫以下內容： ①姓名②性別③年齡④床號⑤住院號⑥手術日期和時間⑦手術名稱⑧術前病人面板情況（檢視有否面板損傷和具體部位）⑨攜帶藥品種類與數量⑩病人攜帶物品情況（病人衣褲，X-ray,CT和核磁片，胸/腹帶和術中特殊用物及假牙和首飾等）。術日晨當輔醫員到病房接手術病人時，首先，由病房護士在記錄單上記錄接病人時間，再與輔醫員雙方就交接記錄單上的所有內容逐一進行核對，無誤後雙方在記錄單上簽名，以示對此負責。

病人進入手術室後和手術結束送病人前，手術室巡迴護士要先後記錄病人“入室時間”和“出室時間”，並先後兩次對以上內容進行核對並簽名。如果病人直接送回病房或ICU，巡迴護士還要記錄“送病人時間”；如果病人送到麻醉恢復室，“送病人時間”則由麻醉恢復室護士填寫；如遇重症病人巡迴護士要親自護送病人到ICU；“送病人時間”由巡迴護士填寫“送病人時間”。

病人到達病房或ICU後，由接待病人的護士記錄病人“到達時間”，同時與送病人的麻醉護士、巡迴護士或輔醫員共同檢查病人攜帶物品及面板情況並做好相應的記錄。最後由接待護士與巡迴護士、麻醉護士或輔醫員雙方簽字，由麻醉護士、巡迴護士或輔醫員將此記錄單帶回手術室儲存。

所有非住院的門急診手術病人，在進入手術室前和術後離開手術室前，由病人或隨行人員（家屬、朋友或同事等）與手術室的護士雙方共同核對並記錄以下內容①手術日期和手術時間。②病人姓名。

③手術名稱。 ④隨身攜帶物品（包括藥品）。

⑤病歷或病歷本。⑥檢查結果（化驗單、X-ray、CT和核磁片的張數）。

⑦手術和麻醉收費單和收據的張數。 ⑧病人或家屬或隨行人員在登記本上簽名。

⑨簽名人註明與病人的關係。 ⑩執行護士簽名。

在病人離開手術室前再次確認上述物品，提醒病人或家屬或隨行人員務必帶齊上述物品並儲存好的各種檢查結果和各種收據單。 3.結果 “手術病人交接記錄單”的使用，使得接送病人整個環節中的所有人員：病房ICU護士、手術室護士、麻醉護士和輔醫員的職責與分工更加明確，各司其職，多次核對，減少工作中的失誤。

“門急診手術病人攜帶物品交接登記本”的使用，使得門急診手術病人攜帶物品的記錄清晰，術後病人重要的物品（各種化驗單、X-ray、CT、核磁片和手術麻醉收據等）的去向明確，有病人及家屬或隨行人員簽字並負責。有效地督促病人保護好個人的重要物品，一旦病人物品丟失找尋到此時，此記錄將成為執行護士自我保護和舉證倒置的重要依據。

4 討論 “擇期住院手術病人交接記錄”和“門急診非住院手術病人攜帶物品交接記錄”的設計和使用，使得接送住院手術病人和非住院的門急診手術病人的這項工作中多個環節的銜接緊密，操作流程環環相扣，整個過程嚴謹而規範。具有如下優點：①手術病人交接記錄的過程嚴禁，記錄詳實經過多人多次核對和簽字，保證原始記錄的準確和清晰，是護士自我保護的重要依據。

②較為有效地防止病人手術中各種檢查結果、假牙和首飾等重要物品的丟失。③手術前後病人面板情況經過多人次的核對。

一旦出現問題時，責任分明，避免了不同科室護士之間的矛盾。④較為有效地保證病人醫療資料如：化驗單、X-ray、CT、核磁片等的完整。

⑤“門急診手術病人攜帶物品交接登記本”的設計和使用，對急診非住院手術病人具有重要作用。急診病人手術前後，其家屬或隨行人員都經過多次檢查和多次交納醫療費用甚至要經歷臨時多處酬錢的過程。

面對親人突發的急症進行的急救治療，他們多處於焦灼不安之中，在匆忙之中容易把重要的上述物品丟失，有了這些登記，能提醒和督促病人有效地保護自身利益，避免日後可能發生的醫療糾紛。⑥手術病人表格化的交接記錄使得接送手術病人的流程與記錄清晰，操作簡單，省事又省時。

接送手術病人的交接記錄的應用，充分利用管理手段，把接送病人的多個環節緊密連線在一起，使得該項工作更加規範；避免了接送手術病人的多個環節中可能出現的紕漏；有效地保護了護患雙方的權益；成為護理糾紛和投。

原發布者：陽加五毒教主

轉入護理記錄內容

轉入護理記錄的內容同首次護理

轉入護理記錄樣例1

11.113:15

於十二時由急診科轉入，平車推入病房，診斷為右踝開放性骨折（骨折）於右手輸液中，林格組500ml60gtt/min，餘200ml，自訴車禍致右踝部疼痛出血三小時，觀神志清，精神差，痛苦貌，舌淡，苔薄白，脈玄細，查體溫36.8脈搏98次/分呼吸23次/分血壓96/56mmHg入院後積極術前各項準備，向患者及家屬交待術前術後注意事項，並給予術前麻醉藥物應用，於十二時三十分送入手術室，入科宣教已做，安慰不要緊張，患者及家屬表示瞭解。

轉入護理記錄樣例2

1.1114:00

病人於14:00由內四科轉入我科，擔架抬入病房，由內四科帶入留置尿管、留置胃管、套管針，患者神志恍惚、顏面浮腫，雙球結膜水腫，測血糖11.1mmol/L,T37.7℃p92次/分R20次/分Bp140/80mmhg

四、轉出護理記錄

內容包括患者轉出時的一般情況（生命體徵、意識、活動、面板、陽性體徵），病人主訴不適症狀（頭迷、頭痛、噁心），患者正在進行治療的護理措施（心電監護、血氧監護、吸氧、冬眠治療），將轉入的科室名稱。

轉出護理記錄樣例1

9.2014:10

T36℃，P86次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg。言語流利，四肢肌力Ⅴ級，周身面板完好。心電監護示：心率86次/分，律不齊，房顫。自訴：“心慌、胸悶。”長囑輸液已結束，於3L/min吸氧中。遵醫囑轉往心內科，攜帶氧氣袋，護送前往。

轉出護理記錄樣例2

1.1113:3

最低0.27元開通文庫會員，檢視完整內容> 原發布者：陽加五毒教主 轉入護理記錄內容轉入護理記錄的內容同首次護理 轉入護理記錄樣例1 11.113:15 於十二時由急診科轉入，平車推入病房，診斷為右踝開放性骨折（骨折）於右手輸液中，林格組500ml60gtt/min，餘200ml，自訴車禍致右踝部疼痛出血三小時，觀神志清，精神差，痛苦貌，舌淡，苔薄白，脈玄細，查體溫36.8脈搏98次/分呼吸23次/分血壓96/56mmHg入院後積極術前各項準備，向患者及家屬交待術前術後注意事項，並給予術前麻醉藥物應用，於十二時三十分送入手術室，入科宣教已做，安慰不要緊張，患者及家屬表示瞭解。

轉入護理記錄樣例2 1.1114:00 病人於14:00由內四科轉入我科，擔架抬入病房，由內四科帶入留置尿管、留置胃管、套管針，患者神志恍惚、顏面浮腫，雙球結膜水腫，測血糖11.1mmol/L,T37.7℃p92次/分R20次/分Bp140/80mmhg四、轉出護理記錄內容包括患者轉出時的一般情況（生命體徵、意識、活動、面板、陽性體徵），病人主訴不適症狀（頭迷、頭痛、噁心），患者正在進行治療的護理措施（心電監護、血氧監護、吸氧、冬眠治療），將轉入的科室名稱。轉出護理記錄樣例1 9.2014:10 T36℃，P86次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg。

言語流利，四肢肌力Ⅴ級，周身面板完好。心電監護示：心率86次/分，律不齊，房顫。

自訴：“心慌、胸悶。”長囑輸液已結束，於3L/min吸氧中。

遵醫囑轉往心內科，攜帶氧氣袋，護送前往。轉出護理記錄樣例2 1.1113:3。

原發布者：陽加五毒教主

轉入護理記錄內容

轉入護理記錄的內容同首次護理

轉入護理記錄樣例1

11.113:15

於十二時由急診科轉入，平車推入病房，診斷為右踝開放性骨折（骨折）於右手輸液中，林格組500ml60gtt/min，餘200ml，自訴車禍致右踝部疼痛出血三小時，觀神志清，精神差，痛苦貌，舌淡，苔薄白，脈玄細，查體溫36.8脈搏98次/分呼吸23次/分血壓96/56mmHg入院後積極術前各項準備，向患者及家屬交待術前術後注意事項，並給予術前麻醉藥物應用，於十二時三十分送入手術室，入科宣教已做，安慰不要緊張，患者及家屬表示瞭解。

轉入護理記錄樣例2

1.1114:00

病人於14:00由內四科轉入我科，擔架抬入病房，由內四科帶入留置尿管、留置胃管、套管針，患者神志恍惚、顏面浮腫，雙球結膜水腫，測血糖11.1mmol/L,T37.7℃p92次/分R20次/分Bp140/80mmhg

四、轉出護理記錄

內容包括患者轉出時的一般情況（生命體徵、意識、活動、面板、陽性體徵），病人主訴不適症狀（頭迷、頭痛、噁心），患者正在進行治療的護理措施（心電監護、血氧監護、吸氧、冬眠治療），將轉入的科室名稱。

轉出護理記錄樣例1

9.2014:10

T36℃，P86次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg。言語流利，四肢肌力Ⅴ級，周身面板完好。心電監護示：心率86次/分，律不齊，房顫。自訴：“心慌、胸悶。”長囑輸液已結束，於3L/min吸氧中。遵醫囑轉往心內科，攜帶氧氣袋，護送前往。

轉出護理記錄樣例2

1.1113:3

護理記錄書寫的內容 2.1 入院評估表 患者入院後護士通過與家人或家屬交談詢問病史，護理查體和病情觀察，閱讀門診病歷及檢查結果等方式，收集與患者疾病相關的資料。

這些資料主要包括：（1）患者的一般情況：如姓名、性別、年齡、職業、民族、婚姻、文化程度、入院時間、入院方式。（2）入院診斷，收集資料時間。

（3）護理查體：如體溫、脈搏、呼吸、血壓、體重、神志、表情、全身營養、面板黏膜、四肢活動、過敏史、心理狀態。（4）生活習慣：如飲食、睡眠、大小便習慣、嗜好。

（5）病史情況：簡要敘述發病過程及院外診療情況，入院目的。以上資料要可靠，記錄應全面、準確、實事求是，首頁應當班完成，即哪一班來的患者，由當班護士完成。

2.2 護理記錄單（PIO） PIO是護理病歷的核心部分，護理記錄過程體現出動態變化，即以PIO方式記錄。P-problem（問題），I-intervention（措施），O-outcome（結果）。

此護理單把護理計劃、護理措施、措施依據、效果評價融為一體，更便於記錄，書寫過程中不必強調把護理診斷、措施、結果分別列出，而是體現到護理病程的記錄當中，具體以下幾點：（1）護理記錄是護士根據醫囑和病情對患者在住院期間護理過程的客觀記錄，避免反覆多次記錄雷同的護理問題，而沒有護理措施效果評價。根據病情有針對性地記錄患者的自覺症狀、情緒、心理、飲食、睡眠、大小便情況以及患者新出現的症狀、體徵等。

針對病情所實施的治療措施和實施護理措施後的效果及出現的不良反應認真如實地記錄。（2）記錄實驗室檢查的陽性結果，以便觀察病情，但不要記錄屬於主觀分析的內容。

護理操作的內容應記錄操作時間，關鍵步驟；操作中患者的情況，操作者簽名。（3）臨時給藥時應記錄藥品名稱、劑量、服藥後患者的反應等。

（4）強調生命體徵為記錄重點。如患者有症狀時醫生未給予處理意見，囑“觀察”，“觀察”同樣也是醫囑，護士要記錄醫生的全名和醫囑觀察的內容。

（5）患者出院當日或前1日，應寫明病情及轉歸情況以及需要向患者及家屬要交待的健康問題。（6）手術患者前1日應記錄患者的術前準備，病情有無變化等；手術當日記錄要及時，術後前3天每班至少記錄1次，病情變化隨時記錄。

出院當天記錄手術患者的術後傷口情況，有無引流管、拆線否以及需要向患者及家屬交待的健康教育指導內容等。 3 出院指導 出院指導於患者出院前1天寫好，一式兩份（患者帶走一份），針對患者不同疾病、心理、治療護理情況，生活習慣，指導包括飲食、休息、用藥、複查及有關疾病的預防保健知識和有關注意事項。

儘量具體化，不要只寫原則性的文字，要因人而異，不能千篇一律或模式化。 4 書寫護理記錄相關的注意事項 （1）書寫格式：首次護理病程記錄頂頭寫年、月、日，另起一行空兩格開始寫患者入院第一天的情況、描寫患者一般情況，包括心理狀態，對病情的知曉程度，根據觀察到的護理問題的輕重緩急，把當天要解決的護理問題及所採取的護理措施寫上，包括心理狀態分析及家屬的配合情況，同時還要記錄入院宣教情況。

記錄完另起一行右首籤全名。（2）護理病程記錄中，要避免反覆多次記錄雷同的護理問題，而沒有護理措施效果評價。

要多體現護理手段，而不是隻執行醫囑。（3）護理記錄過程中要體現患者心身方面的變化，並把健康宣教的內容能恰如其分的記錄其中。

另外，要把護理查房，護理病例討論，有關患者的護理內容準確記錄。（4）護理記錄單要前後呼應，即前面有的護理問題，其效果評價，可能是短期的，可能是長期的，要根據情況進行交待其原因。

（5）護理記錄單有關內容要與醫療病歷相吻合，不能有出入，以免引起法律糾紛。（6）初寫護理病歷，護士長要統籌安排，合理分工，選擇有經驗的、高年資的護師書寫，護士長要做好指導，保證病歷質量。

（7）危重、搶救患者的護理病程隨時記錄，普通患者根據情況記錄。一級護理每天記錄，二級護理2~3天記錄，三級護理3~5天記錄。

1、書寫護理記錄時間具體到分鐘。

2、書寫中注意記錄應銜接緊密，2113不留空行，籤全名，以PIO記錄思路體現護理行為。

3、記錄化驗檢查的陽性結果，不要求書寫屬於主觀分析的內容。

4、無創性的操作包括：術前準備，術後病人5261的感覺、不良反應、生命體徵變化等，需詳細記錄。

5、對有創性的護理操作，不管病人是否選擇做都要在有關記錄上簽名，以示知情同意。

6、護理操作的內容應記錄操作時間，關鍵步驟，如：插胃管時抽出胃液、在操作中4102病人的情況、操作者簽名。

7、護理記錄內容應包括非操作性的1653護理措施的記錄，如巡視病房、重要的教育內容及告知性的護理措施。

8、臨時給藥應記錄藥名、劑量、服藥後病人反應情況。

9、病人有症狀時醫生未給予處理意見，專囑觀察，觀察同樣也是醫囑，護士要記錄醫生的全名和囑觀察內容。

10、危重病人記錄單應特別強調時間性、包括患者病情變化時間、搶救時間、用藥時間、各項醫療護理技術操作的時間、各科專家會診的時間、病人死亡的時間。具體屬到分鐘。

11、上級護士長查房記錄時要記錄時間和查房者。其他具體內容記錄在另一查房本。

一.首次護理記錄的內容包括： 1、入院時間、入院方式、診斷； 2、主訴不適症狀； 3、生命體徵； 4、護理查體獲得的陽性體徵； 5、生活自理情況（包括異常情況或殘疾）； 6、護理級別； 7、醫囑飲食要求； 8、治療、護理措施實施情況及效果； 9、重要的告知專案、效果。 首次護理記錄規範樣例 1 2.4 5:30 於5:10平車推入病房，診斷為“冠心病、高血壓3級（極高危險組）、心功能Ⅲ級”。右手背有一靜脈留置針為急診帶入，處於急診帶入靜滴5%GS250ml、硝普鈉30mg,30ug/min輸液中，液體餘200ml。自訴“喘，呼吸費力，不能平臥。”T36.0℃，P110次分，R30次/分，Bp200/110mmHg。口脣發紺，雙下肢輕度指壓痕。 Ι級護理，低鹽低脂飲食，吸氧4L/min，取半臥位，心電監護示：竇律，心率110次/分。硝普鈉調至50ug/min。行心電圖檢查，採血標本急檢腎功、離子。告知臥床休息，在床上進食、洗漱、排二便，體位變動不宜過大，應用硝普鈉相關知識，患者及家屬表示瞭解。 首次護理記錄規範樣例 2 7.18 9:00 於8:30平車推入病房，診斷為“腦出血”。呈淺昏迷狀態，躁動，雙側瞳孔等大正圓，直徑3mm，對光反射靈敏。左側肢體肌力Ⅴ 級，右側肢體肌力Ⅰ 級。心電監護示：竇律。特級護理，禁食水。吸氧3L/min。在徵得家屬同意後給予約束帶約束四肢。行術前準備，頭部備皮，採血交錯送檢。硝普鈉以10ml/h輸液泵中。 首次記錄中現病史的書寫原則為現病史與病情發展有必然聯絡的寫，沒有則不寫。二.住院過程記錄 住院過程記錄的內容包括病情變化時患者的主訴，發生變化的生命體徵，護理查體獲得的陽性體徵，針對病情變化採取的治療、護理措施及效果，重要的健康教育內容、效果等。 三.手術患者護理記錄的內容 內容包括幾點回病房；用的什麼麻醉方式，做的什麼手術；回病房後的情況：是否清醒、生命體徵、切口敷料有無滲出，引流條、量、色，輸液情況有幾組、什麼藥、餘量；清醒時間、疼痛情況、使用鎮痛藥情況、劑量、效果；患者自述的感覺；次日手術者應記錄術前準備，用藥及睡眠情況等。

呢提問的問題是：一般護理記錄單如何寫？--（ ）該問題：一般護理記錄單如何寫？是否能幫你，問題所在分類：整容整形