護理病例怎麼寫

護理病歷書寫規範（zt） [ 2006-8-5 13:59:00 | By: jiangman ] 目 錄 1.護理病歷書寫一般規則2.1體溫表2.2長期醫囑單2.3臨時醫囑單2.4入院病人評估表2.5首次護理記錄2.6護理記錄2.6.1一般病人護理記錄2.6.2危重（特殊觀察）病人護理記錄單2.7 護理記錄（送手術記錄）2.8手術護理記錄單2.9出院小結與指導2.10病人健康教育評估表2.11住院病歷排序1、護理病歷書寫一般規則 1.1記錄內容客觀、真實、準確、及時、完整。

1.2各種病歷表格除特殊規定外，一律使用藍黑色筆書寫，體溫表中曲線用相應顏色簽字筆標識和連線。 1.3使用中文和醫學術語。

通用的外文縮寫或無正式中文譯名的症狀、體徵、疾病名稱等可以使用外文。 1.4文字工整、字跡清晰、表達準確、語句通順、標點正確。

書寫過程中出現錯別字，應用同色筆畫雙線在錯別字上，不得采取刮、粘、塗等方法掩蓋原來的字跡。每張記錄劃改不超過兩處，每處不超過3個字。

1.5按照規定的格式和內容書寫，並由相應的護理技術人員簽名。實習期間或試用期護理人員（新畢業一年，未取得護士資格證書）書寫的護理病歷，應當經過本醫療機構取得合法資格並註冊的護理技術人員審閱並簽名。

進修護士應當由接受進修的醫療機構根據其勝任本專業工作的實際情況認定後書寫護理病歷。 1.6上級護理人員審查、修改和補充下級護理人員書寫的護理病歷時用紅筆，修改人員在原簽名旁簽名並註明日期，並保持原記錄清晰、可辨。

1.7一律採用中華人民共和國法定計量單位：米m 釐米cm 毫米mm 微米um 升L 毫升ml 千克kg 克g 毫克mg 微克ug 毫米汞柱mmHg。1.8因搶救急危重患者未及時書寫護理病歷，護士應在搶救結束後6小時內據實補記，並加以註明。

1.9 使用規範漢字，簡體字，異體字按《新華字典》（1992年重排本）為準，杜絕錯別字。語句中數字可使用漢字，雙位數以上則一律使用阿拉伯數字。

1.10 書寫時間一律用24小時制。2.書寫規範2.1.體溫表 2.1.1楣欄：用藍黑色筆填寫姓名、性別、年齡、入院日期、科別、床號、住院號。

a.入院日期：年份必須寫4位數。b.床號、科別：填寫入院時安排的床號、科室，有轉床、轉科，在原床號、科室後加“→”號，並寫明轉往的床號、科室。

例如：內二科→外一科，2→3。2.1.2日期欄：用藍黒色筆填寫。

每頁第一日應填寫年、月、日，中間用 短橫線隔開（如2000-2-9），其餘6天不填年、月，只填日；如在6天當中遇到新的月份或年度開始時，則應填月、日或年、月、日。年份寫4位數。

2.1.3住院日期欄：由當天第一次繪製體溫時，用藍黑筆填寫，從入院當天為第一天寫“1”，連續寫 至出院當日。 2.1.4手術後（或分娩後）日數：由當天第一次繪製體溫時，用紅筆填寫，手術當天寫“0”，手術次日為手術後第一日，寫“1”，依次填寫（分娩後日數填寫相同）。

如遇第二次手術，則停寫第一次手術日期，改寫為“Ⅱ-0”，以回病室時間為手術後“0”日期，依次填寫，例如：2000-12-18號第一次術後第9天，11:45PM第二次手術結束回病室，在原來已填寫好的“9”後面加填“（Ⅱ-0）”，則寫成“9（Ⅱ-0）”；如2000-12-19號0:30AM回病室，則在12月19號手術後日數欄內寫上“Ⅱ-0”。手術（分娩）日數連續填寫到手術第10日。

2.1.5 42~40℃欄：在相應時間欄內，用紅筆縱行填寫入院/手術/分娩/轉入/出院/死亡後，用短豎線隔開（佔一格）再寫時間，按12小時記，具體到時和分，填寫死亡時間應與醫生一致。手術不寫時間。

a.轉科由接收科室填寫，如下午5時30分由內一轉入內二，由內二接受時填寫“轉入—五時三十分”。 b.急診科送“綠色通道”病人直接入手術室者，由術後接收科室按照手術護理記錄單入室時間填寫“急診入院手術”及時間，。

c.私自離院、拒絕監測體溫者護士可在體溫單42℃下注明 “外出”、“拒測”，填寫次數按照體溫監測常規，私自離院外出者需每班書寫護理記錄註明。 2.1.6 34~36℃欄：用藍色簽字筆在34℃上填寫重要診療措施和特殊用藥，停止時註明“停xxx”，例如：在使用日期填寫“冰毯”、“地高辛”、“人工輔助呼吸”；停止日期填寫“停冰毯”、“停地高辛”、“停人工輔助呼吸”。

35℃下用藍色簽字筆填寫降溫方式等。 2.1.7體溫曲線的繪製： a.用藍筆繪製符號：口溫“●”，腋溫“*”，肛溫“О”，相鄰兩次體溫用藍直線連線，在粗線上不必連線，體溫表上註明“冰毯”或私自外出未畫體溫者，相鄰兩次體溫不連線。

b.物理降溫半小時後所測得的體溫，畫在降溫前體溫的同一縱格欄內，以紅圈表示，並以紅虛線與降溫前溫度相連，下一次體溫應與降溫前體溫相連。例如：測得體溫39℃，處理後半小時複測39.5℃，則在39.5℃處用紅圈表示，紅虛線連線39℃，若處理後半小時複測體溫38.5℃，則在38.5℃處用紅圈表示，紅虛線連線39℃。

在縱行35℃以下填寫降溫方式如（酒精擦浴、溫水擦浴、冰敷），如果採用兩種以上物理方式降溫的寫“物理降溫”。c.如患者高熱經過多次採取降溫措施後仍持續不降，受體溫單記錄限制須 將體溫變化記錄在護理記錄中。

d.如體溫和脈搏重疊時，在藍叉外畫紅圓圈表示；肛溫與脈搏重疊時，。

1、書寫整體護理病歷的意義 2、整體護理病歷的內容 整體護理病歷包括三部分內容； （1）入院病人評估表（即護理病歷首頁） 這些資料主要包括： 病人的一般情況：如姓名、性別、年齡、職業、民族、婚姻、文化程度、入院時間、入院方式。

入院診斷、收集資料時間 護理查體：如體溫、脈搏、呼吸、血壓、體重、神志、表情、全身營養、面板粘膜、四肢活動、過敏臾、心理狀態。 生活習慣：如飲食、睡眠、大小便習慣、嗜好。

病史摘要：簡要途述發病過程及院外診療情況，入院目的。 以上資料要可靠，記錄應全面、準確、實事求是，首頁應當班完成，即哪一班來的病人。

由當班責任護士完成。 （2）護理記錄單（PIO） 書寫此護理記錄單應該不難，但應住意以下幾點： 書寫格式首次護理病程記錄頂頭寫年、月、日，另起一行空兩格開始寫患者入院第一天的情況、描寫病人一般情況，包括心理狀態，對病情的知曉程度，根據觀察到的護理問題的輕重緩急，把當天要解決的護理問題及所採取的護理措施寫上，包括心理狀態分析及家屬的配合情況，同時還要記錄人院宣教情況。

記錄完另起一行右首籤全名。 護理病程記錄 要避免反覆多次記錄累同的護理問題，而沒有護理措施效果評價。

交班前總結性地記錄一次病程即可，特別是要多多體現護理手段，而不是光執行醫囑。 記錄過程中要體現病人心身方面的變化 並把健康宣教的內容能恰如其份的記錄其中。

另外，要體現護理查房。比如護土長晨間查房，護理病歷討論，護理部組織的護理質量檢查等。

有關病人的護理內容要記錄。 護理記錄單要前後呼應 即前面有的護理問題，其效果評價，可能是短期的，可能是長期的，要根據情況進行交待。

出院前一天的護理記錄，簡要總結病人目前的情況，主要是把採用護理手段使病人康復的效果評價一下，或者是寫明出院的原因。這樣護理記錄有始有終，才顯得完善。

護理記錄單有關內容要與醫療病歷相吻合，不能有出入，以免引起法律糾紛。 （3）出院指導 同醫療病歷出院記錄格式，內容包括姓名、性別、年齡、科別、病房、人院日期、出院日期、住院天數、入院診斷、出院診斷及治療效果，最後是出院指導，右下角是護士長、責任護士簽名。

出院指導於病人出院前一天寫好，一式二分（病人帶走一份），針對病人不同疾病、心理、治療護理情況，生活習慣，指導包括飲食、休息、用藥、複查及有關疾病的預防保健知識。 3、書寫護理病歷相關注意事項 （1）初寫護理病歷，護士長要統籌安排，合理分工，選擇有經驗的、高年資的護師書寫，護士長要做好指導，保證病歷質量。

（2）危重、搶救病人的護理病程隨時記錄，普通病人根據情況記錄。 （3）書寫護理病歷以後，取消交班報告，減少重複勞動，晨會交班用口述，重點要突出且有條理性。

（3）出院指導 同醫療病歷出院記錄格式，內容包括姓名、性別、年齡、科別、病房、人院日期、出院日期、住院天數、入院診斷、出院診斷及治療效果，最後是出院指導，右下角是護士長、責任護士簽名。 出院指導於病人出院前一天寫好，一式二分（病人帶走一份），針對病人不同疾病、心理、治療護理情況，生活習慣，指導包括飲食、休息、用藥、複查及有關疾病的預防保健知識。

儘量具體化，不要只寫原則性的文宇。要因人而異。

不能千篇一律或模式化。 3、書寫護理病歷相關注意事項 （1）初寫護理病歷，護士長要統籌安排，合理分工，選擇有經驗的、高年資的護師書寫，護士長要做好指導，保證病歷質量。

（2）危重、搶救病人的護理病程隨時記錄，普通病人根據情況記錄。 （3）書寫護理病歷以後，取消交班報告，減少重複勞動，晨會交班用口述，重點要突出且有條理性。

運用護理程式護理病人，要求有系統、完整、能反映護理全過程的記錄，包括有關病人的資料、護理診斷、護理目標、護理計劃及效果評價，構成護理病歷。

書寫要求詳細記錄、突出重點、主次分明、符合邏輯、文字清晰及正確應用醫學術語。 一、首頁 首頁多為表格式，主要內容為患者的一般情況、簡要病史、心理狀態及護理體檢等（表23-2）。

在記錄中應注意： 1.反映客觀，不可存在任何主觀偏見。從病人及其家屬處取得的主觀資料要用引號括明。

2.避免難以確定的用詞，如“尚可”、“稍差”、“尚好”等字眼。 3.除必須瞭解的共性專案外，還應根據個體情況進一步收集資料，以判斷確定護理問題。

二、計劃護理單 是指護理診斷、護理目標、護理措施、護理評價的書面記錄（表23-3）。 1.護理診斷是患者存在的和潛在的健康問題。

2.護理目標是制定計劃的指南和評價的依據。 3.護理措施是針對護理診斷所制定的具體方案。

4.評價則是在實施護理過程中和護理後患者感覺及客觀檢查結果的記錄。 護理計劃書寫尚無完全統一的規範，大致有：①個體化的護理計劃；②標準化的護理計劃；③計算機制定的護理計劃三大類。

三、病程記錄 護理病程記錄是對患者病情動態及病情恢復和進展情況的記錄，包括估計資料的記錄，護理措施，醫囑執行情況的記錄以及病人對醫療和護理措施的反應（表23-4）。 病程記錄頻率取決於病人的狀況，一般病人3-4天記錄1次，危重病人每天記錄，特殊情況隨時記錄。

四、護理小結 護理小結是患者住院期間護士按護理程式對患者進行護理的概括記錄。包括病人入院時的狀態，護理措施實施情況，護理效果是否滿意，護理目標是否達到，護理問題是否解決，有否護理併發症，護理經驗教訓和存在的問題等。

五、出院指導 出院指導是指在患者出院前夕所給予的指導和訓練。出院指導是住院護理計劃的繼續，有助於病人從醫院環境過度到家庭環境，使病人獲得自理能力，鞏固療效，提高健康水平。

出院指導的原則：根據病人的疾病特點、個性特徵、文化程度、社會地位、經濟條件做到重點突出，通俗易懂，因人施導，達到個體化要求。 出院指導的內容：針對患者身心現狀與對疾病的認識程度，提出出院後在飲食、用藥、休息、功能鍛鍊、衛生保健、定期複查等方面的注意事項。

責任護士應將對病人出院後的健康指導記錄在護理小結（出院小結）之後，另寫一份交給病人。 表23-2護理病歷首頁 姓名 冠* 性別 男 年齡 72 床號 13 住院號 179872 民族 漢 職業 離休幹部 文化程度 高中 婚姻 已婚 入院時間94.9.13 11 入院診斷 支氣管哮喘 出院診斷 記錄時間 94.9.13.3pm 通知軍醫時間 √ 入院方式：臥位、坐位、步行 √ 入院處理：洗澡、更衣、未處理。

入院介紹： 對症宣教，住院須知（飲食、休息、衛生、探視、陪客、物資保管等等 入院原因： 間斷氣喘十一年，加重三個月，出現呼吸困難一天。 護理檢查： √ 神志：清楚、嗜睡、恍惚 √ 呼吸：平穩、困難、端坐呼吸。

咳嗽：有痰、無痰。 √ 表情：正常、淡漠、痛苦面容。

對光反應：存在、遲鈍、消失。 √ 全身營養 良好、一般、欠佳、惡病質。

四肢活動：自如障礙癱。 √ 皮 膚 正常、黃染、失水、癤腫、褥瘡。

√ 五官功能 耳聽力正常、下降。鼻通氣好、差。

過敏史（有無）。 √ √ 口腔粘膜 正常、潰瘍、白斑。

牙齦：正常、紅腫、出血。 引流物及傷口情況 無 √ 心理狀態 開朗、焦慮、憂愁、恐懼、思念。

其它：更多參考資料 。

[內科護理論文] 具有合法的執業護士資格的護理人員根據醫囑和病情，對患者住院期間護理過程進行的客觀記錄： 1、逐條理解醫囑意義和要求，並與各條醫囑對應，回答執行情況和結果，不恰當、不明白、不清楚的醫囑要及時詢問，避免承擔錯誤的直接責任。

2、以病情、醫囑為記錄主體，同時體現各專科業務護理常規內容，並與醫生及時溝通，保持與醫囑的一致性，不僅有陽性表現，還應有重要的陰性表現。 3、根據病情、醫囑和護理常規，採用“問題——處理——效果”三段式的方法記錄；針對問題，保持動態連續，不得中斷。

4、記錄內容描述要客觀、具體、真實、及時，不隨便寫主觀推斷性語言、定論性的語言和籠統語言，不用護理診斷及分析相關因素。使用醫學術語。

5、不使用描述忌語：如：通知醫生未處理、病情穩定（尤其危重病人）大量飲水、效果待觀、留觀、繼觀、一般、尚可、再觀、晨護、心內按摩、正腎、神清、輸液順畢、糾酸、（無原因）病人不在病房等。 敞駭搬較植記邦席鮑蘆 6、“八重視”：重視專業知識和能力的提高（醫學知識、護理常規、操作規範等）；重視病人主訴、要求、病情變化及發生時間；重視醫囑的尊嚴，嚴格記錄醫囑時間、內容、執行時間、效果；重視事件彙報時間、物件、事件和結果的及時妥當記錄（必要時在記事本上記錄）；重視可能的危險、糾紛及事件，進行及時、妥當記錄（必要時另備記事本）；重視尊重病人“知情同意權”，處理前、中、後解釋到位，並記錄；重視簽字的嚴肅性；重視各處記錄和醫療病歷在時間和內容上的一致性。

7、不塗改，錯字劃兩道，一頁上錯字少於2處，黑藍墨水，正確使用簡寫和外文，過敏用紅筆記錄於體溫記錄單相應處。 8、病情變化時，按問題重要性調整書……。

【護理病案怎麼寫】？ 隨著《醫療事故處理條例》的實施，病案的書寫質量愈來愈受到醫院的重視，護理病案是整個病案的組成部分和醫療病案一樣重要，它的正確書寫對提高護理工作的效率和護理質量有指導作用。

1 護理病案的正確書寫 護理記錄單（危重病人應有危重護理記錄單）應嚴格按照模板內容完整書寫，以病情醫囑為記錄主體，同時體現各專科業務護理常規內容，逐條理解醫囑意義和要求，並與醫囑對應保持一致，記錄內容要客觀、具體、真實、及時並保持動態連線，不隨便寫主觀推斷、定論、籠統性語言，記錄方式按三段式記錄，即問題——處理——效果，並且沒有描述忌語。 一級護理每日至少記錄1次，二級護理至少3 d記錄1次，三級護理至少7 d記錄一次。

急診入院應連續記錄2 d，病情有變化時應及時記錄，順序按先緊急後常規，先目前狀況後其他狀況，先特殊後一般。 醫囑單上的內容應完整、規範、及時並做到落實無遺漏。

體溫單的繪製應真實、正確、完整、規範，做到點圓，線直。 2 護理病案目前存在的問題 護理記錄不詳細，如：氣管切開，無吸痰記錄和痰液描述；特護記錄單，只寫按時服用藥物情況，無病情變化記錄；拔尿管後，無拔管記錄和能否自解小便記錄。

書寫錯誤、詞語不搭配，如：精神平靜；小便每日4次，共60 mL；靜脈靜點；思睡；同份病案性別、年齡多處不符。 不使用醫學術語，如：水兩口；不亂用藥，不過度疲勞，不道聽途說。

護理記錄與醫生病程及醫囑不符，如：醫生病程有青黴素陽性記錄，護理記錄沒有；醫生記錄雙眼對光反應不靈敏，特護記錄為無光反射；醫囑為絕對臥床休息，護理記錄為臥床休息，床上活動；醫囑為禁食，護理記錄為食慾不振。 護理記錄前後矛盾，不準確，如：記錄時間與具體內容時間不一致；10月28日記錄術中出血較多，11月12日出院小結記錄手術順利，出血不多。

缺乏向家屬做疾病知識介紹。 3 質量管理 3.1 加強護理人員的業務培訓 加強對年輕護士特別是實習護士的基礎知識、醫學術語準確應用的培訓，加強對老護士的知識更新，加強對全體護士的業務能力，規範學習掌握護理病案的書寫。

3.2 建立質控機制，樹立責任意識 每份護理病案，應該科室自查，護理部組織人員抽查，發現問題，及時解決，確保每份護理病案的準確、完整。 3.3 密切醫護合作和溝通 護士的工作是執行醫囑，護理病案和醫療病案的內容應該是一致的，應和醫生多加強溝通，確保護理病案的質量。

3.4 融洽護患關係 護士要儘量替病人著想，樹立患者為中心的護理理念，加強人性化護理，加強護士和患者彼此的信任。