受傷申請怎麼寫

工傷認定申請書

申請人：陳某韉，男/女，漢族，生於XXXX年X月XX日，住XXXX.

被申請人：XXXXXXX公司.

法定代表人：XXXX

委託代理人：有無都可

請求事項：依法認定申請人XXXXX的受傷為工傷.

事實及理由：XXX公司於XXX年XX月XX日聘請申請人陳XXXX到該公司從事XXXXX工作。陳XXX於XX年X月XX日在XXXXXX工作過程中，因XXXXX導致陳XXXXXXXXXXXXX，造成申請人陳XX受傷，經送人民醫院檢查治療診斷為：XXXXXXXXXXX。

由於申請人在上班時間因工作原因受傷，根據《工傷保險條例》第十四條第一款第一項的規定，現特向貴局申請認定為工傷.

此致

XXXXXX勞動和社會保障局

申請人：XXX

二OOX年XX月XX日

基本就是這樣的，只是不知是否符合你們當地的規定。

職工工傷認定申請書

申請人：***，性別，**年**月*日出生，民族，籍貫，住***市***街，是**公司職工。

被告：**公司，地址：*******

法定代表人：***任**職務

聯絡電話：******

請求事項

請求勞動部門依法認定申請人在***時間受傷為工傷。

事實及理由：

申請人是***公司職工，****年**月被招入公司，擔任**工作，在**年月日上班時間，因為公司發生**工作事故，致使申請人受到嚴重傷害。申請人受傷後，在**市**醫院住院治療，現已治療*個月，花費醫藥費**元。

根據《工傷保險條例》的規定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查核實，並依法認定本人此次受傷為工傷。

此致

**市勞動保險部門

申請人（簽字）：**

備註：

說明：1、工傷認定材料申報時應附以下材料：職工工傷（亡）事故情況快報表、指定醫院或醫療機構初次治療工傷的診斷書、職業病診斷機構確診後發給的《職業病診斷說明書》、工傷事故目擊者的旁證材料、企業工傷事故分析處理意見、職工本人的人事檔案。

2、此表一式四份，逐級填寫，待認定後，一份存企業、一份存主管部門、一份送工傷保險經辦機構，一份存勞動和社會保障行政機關工傷認定部門，編號由工傷認定部門統一編。

3、認定結果送達時間： 年 月 日 簽收人：

工 傷 認 定 申 請 書

申請人：單位名稱（加蓋公章）（或個人姓名）

受傷害職工：張xx

申請人與受傷害職工關係：勞動關係

申請人地址：常州市xx路xx號

郵政編碼：2130xx

聯絡電話：xxxx 聯絡人：王xx

填表日期：2004年2月5日

職工姓名 張xx 性別 男 出生年月日 1957、8、28

身份證號碼 3204xxx

工作單位 常州市xx房地產開發有限公司

聯絡電話 填寫職工個人聯絡電話或手機、小靈通號碼

職業、工種或工作崗位 業務員

參加工作時 間 1978、2、15 申請工傷或視同工傷 工傷

事故時間 2004年 1月9

日8時 20分 診斷時間 2004年 1月9 日 傷害部位或疾病名稱 右手前臂骨折

接觸職業病危害時間 接觸職業病危害崗位 職業病名稱

家庭詳細

地 址 常州市 xx 新村 x 幢 x 單元 x 號

受傷害經過簡述（可附頁）：

2004年1月9日張xx 從家裡（ xx 新村 x 幢 x 單元 x 號）騎自行車到單位（xxxx 路xx號）上班（上班時間為9時），8點20分行至南大街新華書店門口時，被一輛由北向南行駛的摩托車撞倒 ，後被120救護車送往常州市第二人民醫院，經醫院診斷為右手前臂骨折，現右手前臂已做固定術，尚未痊癒，仍在住院治療。

本單位於19xx年x月參加工傷保險，張xx於xx xx 年 x 月

參加養老保險。

診斷結論：右手前臂骨折

受傷害職工或親屬意見：

我（張xx ）xxxx年x月來常州市xx 房地產開發公司工作。2004年1月9日 8 時 20分在上班途中發生交通事故。單位申報情況屬實，本人同意申請工傷認定。

簽字 張xx

2004 年 2 月 5 日

受傷補助申請書一般由標題、稱呼、正文、結尾和落款五部分組成。

範本示例：

傷殘補助申請書

XX單位：

我叫XXX，今年XX歲，身份證號XXXXXXXXXXX，住XXXXXXX，系XXXXXXXX職工。

20XX年XX月XX日，我因為XXXX事因公負傷，XX月XX日，經XXX單位鑑定，我的傷情達到XX，傷殘為XX級。

負傷後，我支出大於收入（述說生活困難原因），現生活已經十分困難，因此，特申請傷殘補助，以解燃眉之急。

特此申請

申請人：xxx

年月日

擴充套件內容：

關於傷殘補助金的規定《工傷保險條例》

第33條 第1項從工傷保險基金按傷殘等級支付一次性傷殘補助金。標準為：一級傷殘補助金為24個月的本人工資，二級傷殘補助金為22個月的本人工資，三級傷殘補助金為20個月的本人工資，四級傷殘為18個月的本人工資。

第34條 第1款第1項從工傷保險基金按傷殘等級支付一次性傷殘補助金。標準為：五級傷殘為16個月的本人工資，六級傷殘的為1傷殘補助金4個月的本人工資。

第35條 第1項從工傷保險基金按傷殘等級支付一次性傷殘補助金，標準為：七級傷殘補助金為12個月的本人工資，八級傷殘補助金為10個月的本人工資，九級傷殘補助金為8個月的本人工資，十級傷殘補助金為6個月的本人工資。

參考資料來源：**-工傷保險條例

申請人：***，男，**年**月*日出生，漢族，籍貫，住***市***街，是**公司職工。

被告：**公司，地址：*******

法定代表人：***任**職務

聯絡電話：******

請求事項

請求勞動部門依法認定申請人在***時間受傷為工傷。

事實及理由：

申請人是***公司職工，****年**月被招入公司，擔任**工作，在**年月日上班時間，因為公司發生**工作事故，致使申請人受到嚴重傷害。申請人受傷後，在**市**醫院住院治療，現已治療*個月，花費醫藥費**元。

根據《工傷保險條例》的規定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查核實，並依法認定本人此次受傷為工傷。

此致

**縣（市）勞動保險部門

申請人（簽字）：**

個人工傷認定申請書格式

申請人：***，性別*，**年**月*日出生，民族*，住***市***街，身份證號碼：***，是**公司職工。

被申請人：**公司，地址：*******。

法定代表人：*** 職務：

請求事項： 請求依法認定申請人在***（時間）受傷為工傷。

事實與理由：

申請人是***公司職工，於****年**月簽訂勞動合同（建立勞動關係），在**崗位工作。在**年**月**日上班時間，在

地點發生**工作事故，致使申請人**部位受到嚴重傷害。申請人受傷後，在**市**醫院治療，診斷為**，現已住院治療**個月，花費醫藥費**元。

據據《工傷保險條例》及《工傷認定辦法》之規定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查核實，並依法認定本人此次受傷為工傷。

此致

**縣（市）勞動和社會保障局

附：相關證據材料

申請人（簽字）：**

申請日期：****年**月** 日

工傷認定申請書

申請人：名字，男，年、月、日出生，漢族，籍貫，住址，是 某 公司職工。

被告： 某 公司，地址：……

法定代表人： 名字 任 某 職務

聯絡電話：……

請求事項

請求勞動部門依法認定申請人在什麼時間受傷為工傷。

事實及理由：

申請人是……公司職工，年、月被招入公司，擔任**工作，在年、月、日上班時間，因為公司發生**工作事故，致使申請人受到嚴重傷害。申請人受傷後，在**市**醫院住院治療，現已治療*個月，花費醫藥費**元。

根據《工傷保險條例》的規定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查核實，並依法認定本人此次受傷為工傷。

此致

**縣（市）勞動保險部門

申請人（簽字）：**

年？？月？？日