工傷申請受傷經過怎麼寫

按文字提示如實填寫即可。

申請人：

受傷害職工：

申請人與受傷害職工關係：

填表日期： 年 月 日

職工姓名

性別

出生日期

年 月 日

身份證號碼

聯絡電話

家庭地址

郵政編碼

工作單位

聯絡電話

單位地址

郵政編碼

職業、工種或工作崗位

參加工作時間

事故時間、地點及主要原因

診斷時間

受傷害部位

職業病名稱

接觸職業病

危害崗位

接觸職業病

危害時間

受傷害經過簡述（可附頁）

申請事項：

申請人簽字：

年 月 日

用人單位意見：

經辦人簽字

（公章）

年 月 日

社

會

保

險

行

政

部

門

審

查

資

料

和

受

理

意

見

經辦人簽字：

年 月 日

負責人簽字：

（公章）

年 月 日

備註：

工傷認定申請表中的事故經過，就是事故發生的時間、地點、

事故發生的經過、原因，造成的後果，在場人員等的一個簡單敘述。

《工傷保險條例》第十八條規定，提出工傷認定申請應當提交下列材料：

1.工傷認定申請表；

2.與用人單位存在勞動關係（包括事實勞動關係）的證明材料；

3.醫療診斷證明或者職業病診斷證明書（或者職業病診斷鑑定書）。

工傷認定申請表中的受傷經過簡述，就是受傷的經過的簡單的敘述，一般包括工傷事故發生的時間、地點、經過、原因、傷害部位及程度的基本情況等。

1、申請人提出工傷認定申請時， 應當提交受傷害職工的居民身份證； 醫療機構出具的職工受傷害時初診診斷證明書， 或者依法承擔職業病診斷的醫療機構出具的職業病診斷證明書（ 或者職業病診斷鑑定書 ）；職工受傷害或者診斷患職業病時與用人單位之間的勞動合同或者其他建立勞動關係的證明。

2、受傷害經過簡述， 應寫清事故時間、地點， 當時所從事的工作， 受傷害的原因以及傷害部位和程度。職業病患者應寫清在何單位從事何種有害作業， 起止時間， 確診結果。

3、職業病名稱按照職業病診斷證明書或者職業病診斷鑑定書填寫， 接觸職業病危害時間按實際接觸時間填寫。

4、工傷認定程式具有非常嚴格的法定程式，須遵守法定的期限、條件、申請人、認定機構等，才能有效地申請工傷認定，並近而有效地維護工傷員工的合法權益。

第十七條 職工發生事故傷害或者按照職業病防治法規定被診斷、鑑定為職業病，所在單位應當自事故傷害發生之日或者被診斷、鑑定為職業病之日起30日內，向統籌地區社會保險行政部門提出工傷認定申請。

遇有特殊情況，經報社會保險行政部門同意，申請時限可以適當延長。 用人單位未按前款規定提出工傷認定申請的，工傷職工或者其近親屬、工會組織在事故傷害發生之日或者被診斷、鑑定為職業病之日起1年內，可以直接向用人單位所在地統籌地區社會保險行政部門提出工傷認定申請。

按照本條第一款規定應當由省級社會保險行政部門進行工傷認定的事項，根據屬地原則由用人單位所在地的設區的市級社會保險行政部門辦理。 用人單位未在本條第一款規定的時限內提交工傷認定申請，在此期間發生符合本條例規定的工傷待遇等有關費用由該用人單位負擔。

第十八條 提出工傷認定申請應當提交下列材料： （一）工傷認定申請表； （二）與用人單位存在勞動關係（包括事實勞動關係）的證明材料； （三）醫療診斷證明或者職業病診斷證明書（或者職業病診斷鑑定書）。 工傷認定申請表應當包括事故發生的時間、地點、原因以及職工傷害程度等基本情況。

工傷認定申請人提供材料不完整的，社會保險行政部門應當一次性書面告知工傷認定申請人需要補正的全部材料。申請人按照書面告知要求補正材料後，社會保險行政部門應當受理。

工 傷 認 定申 請 表申請人：受傷害職工：申請人與受傷害職工關係：填表日期： 年 月 日 職工姓名 性別 出生日期 年 月 日身份證號碼 聯絡電話家庭地址 郵政編碼工作單位 聯絡電話單位地址 郵政編碼職業、工種或工作崗位 參加工作時間事故時間、地點及主要原因診斷時間受傷害部位 職業病名稱接觸職業病危害崗位 接觸職業病危害時間受傷害經過簡述（可附頁）申請事項：申請人簽字：年 月 日用人單位意見：經辦人簽字（公章）年 月 日社會保險行政部門審查資料和受理意見經辦人簽字： 年 月 日 負責人簽字：（公章）年 月 日 備註： 填表說明： 1、用鋼筆或簽字筆填寫，字型工整清楚。 2、申請人為用人單位的，在首頁申請人處加蓋單位公章。

3、受傷害部位一欄填寫受傷害的具體部位。 4、診斷時間一欄，職業病者，按職業病確診時間填寫；受傷或死亡的，按初診時間填寫。

5、受傷害經過簡述，應寫明事故發生的時間、地點，當時所從事的工作，受傷害的原因以及傷害部位和程度。職業病患者應寫明在何單位從事何種有害作業，起止時間，確診結果。

6、申請人提出工傷認定申請時，應當提交受傷害職工的居民身份證；醫療機構出具的職工受傷害時初診診斷證明書，或者依法承擔職業病診斷的醫療機構出具的職業病診斷證明書（或者職業病診斷鑑定書）；職工受傷害或者診斷患職業病時與用人單位之間的勞動、聘用合同或者其他存在勞動、人事關係的證明。 有下列情形之一的，還應當分別提交相應證據： （一）職工死亡的，提交死亡證明； （二）在工作時間和工作場所內，因履行工作職責受到暴力等意外傷害的，提交公安部門的證明或者其他相關證明； （三）因工外出期間，由於工作原因受到傷害或者發生事故下落不明的，提交公安部門的證明或者相關部門的證明； （四）上下班途中，受到非本人主要責任的交通事故或者城市軌道交通、客運輪渡、火車事故傷害的，提交公安機關交通管理部門或者其他相關部門的證明； （五）在工作時間和工作崗位，突發疾病死亡或者在48小時之內經搶救無效死亡的，提交醫療機構的搶救證明； （六）在搶險救災等維護國家利益、公共利益活動中受到傷害的，提交民政部門或者其他相關部門的證明； （七）屬於因戰、因公負傷致殘的轉業、複員軍人，舊傷復發的，提交《革命傷殘軍人證》及勞動能力鑑定機構對舊傷復發的確認。

7、申請事項欄，應寫明受傷害職工或者其近親屬、工會組織提出工傷認定申請並簽字。 8、用人單位意見欄，應簽署是否同意申請工傷，所填情況是否屬實，經辦人簽字並加蓋單位公章。

9、社會保險行政部門審查資料和受理意見欄，應填寫補正材料或是否受理的意見。 10、此表一式二份，社會保險行政部門、申請人各留存一份。

工傷事故發生的經過報告的格式：

1、事故發生的時間、地點。

2、工傷事故的當事人及傷亡基本情況。

3、事故發生的經過。

4、事故發生的原因。

5、事故的處理過程和補救措施。

6、事故的善後處理。

7、初步的責任認定。

8、對責任人的處理意見。

9、杜絕事故再次發生的措施。

擴充套件資料

1、事故分析步驟

(1)整理和閱讀調查材料；

(2)全面、詳細地分析下列內容：受害者的受傷部位和受傷性質、引發事故的起因物和致害物、傷害方式、不安全狀態和不安全行為等；

(3)確定事故的直接原因；

(4)確定事故的間接原因；

(5)確定事故的責任者。

2、分析事故原因

(1)屬於下列情況者為直接原因：

①機械、物質或環境的不安全狀態導致事故；

②人的不安全行為導致事故。

(2)屬於下列情況者為間接原因：

①技術和設計上有缺陷，主要是工業構件、建築物、機械裝置、儀器儀表工藝過程、操作方法、維修檢驗等的設計、施工和材料使用存在問題；

②教育培訓不夠，未經培訓或無證上崗，缺乏或不懂安全操作技術知識，安全生產意識差；

③勞動組織不合理。主要是工作安排不合理、隨意加班加點；

④對現場工作缺乏檢查或指導錯誤；

⑤沒有安全操作規程，或操作規程和管理制度不健全；

⑥沒有或不認真實施事故防範措施，對事故隱患整改不力；

⑦其他非直接原因引發事故的因素。

(3)進行事故原因分析時，應從直接原因人手，逐步深入到間接原因，從而掌握事故的全部原因，再分清主次，進行事故責任分析。

3、分析事故責任

(1)根據事故調查所確認的事實，通過對直接原因和間接原因的分析，確定事故中的直接責任和領導責任者；

(2)在直接責任者和領導責任者中，根據其在事故發生過程中的作用。確定主要責任者；

(3)根據事故的後果和事故責任者應負的責任提出處理意見。

參考資料來源：搜狗百科-工傷認定申請表

第十七條 職工發生事故傷害或者按照職業病防治法規定被診斷、鑑定為職業病，所在單位應當自事故傷害發生之日或者被診斷、鑑定為職業病之日起30日內，向統籌地區社會保險行政部門提出工傷認定申請。

遇有特殊情況，經報社會保險行政部門同意，申請時限可以適當延長。 用人單位未按前款規定提出工傷認定申請的，工傷職工或者其近親屬、工會組織在事故傷害發生之日或者被診斷、鑑定為職業病之日起1年內，可以直接向用人單位所在地統籌地區社會保險行政部門提出工傷認定申請。

按照本條第一款規定應當由省級社會保險行政部門進行工傷認定的事項，根據屬地原則由用人單位所在地的設區的市級社會保險行政部門辦理。 用人單位未在本條第一款規定的時限內提交工傷認定申請，在此期間發生符合本條例規定的工傷待遇等有關費用由該用人單位負擔。

第十八條 提出工傷認定申請應當提交下列材料： （一）工傷認定申請表； （二）與用人單位存在勞動關係（包括事實勞動關係）的證明材料； （三）醫療診斷證明或者職業病診斷證明書（或者職業病診斷鑑定書）。 工傷認定申請表應當包括事故發生的時間、地點、原因以及職工傷害程度等基本情況。

工傷認定申請人提供材料不完整的，社會保險行政部門應當一次性書面告知工傷認定申請人需要補正的全部材料。申請人按照書面告知要求補正材料後，社會保險行政部門應當受理。

工 傷 認 定申 請 表申請人：受傷害職工：申請人與受傷害職工關係：填表日期： 年 月 日 職工姓名 性別 出生日期 年 月 日身份證號碼 聯絡電話家庭地址 郵政編碼工作單位 聯絡電話單位地址 郵政編碼職業、工種或工作崗位 參加工作時間事故時間、地點及主要原因診斷時間受傷害部位 職業病名稱接觸職業病危害崗位 接觸職業病危害時間受傷害經過簡述（可附頁）申請事項：申請人簽字：年 月 日用人單位意見：經辦人簽字（公章）年 月 日社會保險行政部門審查資料和受理意見經辦人簽字： 年 月 日 負責人簽字：（公章）年 月 日 備註： 填表說明： 1、用鋼筆或簽字筆填寫，字型工整清楚。 2、申請人為用人單位的，在首頁申請人處加蓋單位公章。

3、受傷害部位一欄填寫受傷害的具體部位。 4、診斷時間一欄，職業病者，按職業病確診時間填寫；受傷或死亡的，按初診時間填寫。

5、受傷害經過簡述，應寫明事故發生的時間、地點，當時所從事的工作，受傷害的原因以及傷害部位和程度。職業病患者應寫明在何單位從事何種有害作業，起止時間，確診結果。

6、申請人提出工傷認定申請時，應當提交受傷害職工的居民身份證；醫療機構出具的職工受傷害時初診診斷證明書，或者依法承擔職業病診斷的醫療機構出具的職業病診斷證明書（或者職業病診斷鑑定書）；職工受傷害或者診斷患職業病時與用人單位之間的勞動、聘用合同或者其他存在勞動、人事關係的證明。 有下列情形之一的，還應當分別提交相應證據： （一）職工死亡的，提交死亡證明； （二）在工作時間和工作場所內，因履行工作職責受到暴力等意外傷害的，提交公安部門的證明或者其他相關證明； （三）因工外出期間，由於工作原因受到傷害或者發生事故下落不明的，提交公安部門的證明或者相關部門的證明； （四）上下班途中，受到非本人主要責任的交通事故或者城市軌道交通、客運輪渡、火車事故傷害的，提交公安機關交通管理部門或者其他相關部門的證明； （五）在工作時間和工作崗位，突發疾病死亡或者在48小時之內經搶救無效死亡的，提交醫療機構的搶救證明； （六）在搶險救災等維護國家利益、公共利益活動中受到傷害的，提交民政部門或者其他相關部門的證明； （七）屬於因戰、因公負傷致殘的轉業、複員軍人，舊傷復發的，提交《革命傷殘軍人證》及勞動能力鑑定機構對舊傷復發的確認。

7、申請事項欄，應寫明受傷害職工或者其近親屬、工會組織提出工傷認定申請並簽字。 8、用人單位意見欄，應簽署是否同意申請工傷，所填情況是否屬實，經辦人簽字並加蓋單位公章。

9、社會保險行政部門審查資料和受理意見欄，應填寫補正材料或是否受理的意見。 10、此表一式二份，社會保險行政部門、申請人各留存一份。