病例書怎麼寫

第一章 基本要求 第一條 病歷是指醫務人員在醫療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。

第二條 病歷書寫是指醫務人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫療活動獲得有關資料，並進行歸納、分析、整理形成醫療活動記錄的行為。 第三條 病歷書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整。

第四條 住院病歷書寫應當使用藍黑墨水、碳素墨水，門（急）診病歷和需複寫的資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆。 第五條 病歷書寫應當使用中文和醫學術語。

通用的外文縮寫和無正式中文譯名的症狀、體徵、疾病名稱等可以使用外文。 第六條 病歷書寫應當文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確。

書寫過程中出現錯字時，應當用雙線劃在錯字上，不得采用刮、粘、塗等方法掩蓋或去除原來的字跡。 第七條 病歷應當按照規定的內容書寫，並由相應醫務人員簽名。

實習醫務人員、試用期醫務人員書寫的病歷，應當經過在本醫療機構合法執業的醫務人員審閱、修改並簽名。 進修醫務人員應當由接收進修的醫療機構根據其勝任本專業工作的實際情況認定後書寫病歷。

第八條 上級醫務人員有審查修改下級醫務人員書寫的病歷的責任。修改時，應當註明修改日期，修改人員簽名，並保持原記錄清楚、可辨。

第九條 因搶救急危患者，未能及時書寫病歷的，有關醫務人員應當在搶救結束後6小時內據實補記，並加以註明。 第十條 對按照有關規定需取得患者書面同意方可進行的醫療活動（如特殊檢查、特殊治療、手術、實驗性臨床醫療等），應當由患者本人簽署同意書。

患者不具備完全民事行為能力時，應當由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時，應當由其近親屬簽字，沒有近親屬的，由其關係人簽字；為搶救患者，在法定代理人或近親屬、關係人無法及時簽字的情況下，可由醫療機構負責人或者被授權的負責人簽字。 因實施保護性醫療措施不宜向患者說明情況的，應當將有關情況通知患者近親屬，由患者近親屬簽署同意書，並及時記錄。

患者無近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關係人簽署同意書。 第二章 門（急）診病歷書寫要求及內容 第十一條 門（急）診病歷內容包括門診病歷首頁（門診手冊封面）、病歷記錄、化驗單（檢驗報告）、醫學影像檢查資料等。

第十二條 門（急）診病歷首頁內容應當包括患者姓名、性別、出生年月、民族、婚姻狀況、職業、工作單位、住址、藥物過敏史等專案。 門診手冊封面內容應當包括患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、藥物過敏史等專案。

第十三條 門（急）診病歷記錄分為初診病歷記錄和複診病歷記錄。 初診病歷記錄書寫內容應當包括就診時間、科別、主訴、現病史、既往史，陽性體徵、必要的陰性體徵和輔助檢查結果，診斷及治療意見和醫師簽名等。

複診病歷記錄書寫內容應當包括就診時間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結果、診斷、治療處理意見和醫師簽名等。 急診病歷書寫就診時間應當具體到分鐘。

第十四條 門（急）診病歷記錄應當由接診醫師在患者就診時及時完成。 第十五條 搶救危重患者時，應當書寫搶救記錄。

對收入急診觀察室的患者，應當書寫留觀期間的觀察記錄。 第三章 住院病歷書寫要求及內容 第十六條 住院病歷內容包括住院病案首頁、住院志、體溫單、醫囑單、化驗單（檢驗報告）、醫學影像檢查資料、特殊檢查（治療）同意書、手術同意書、麻醉記錄單、手術及手術護理記錄單、病理資料、護理記錄、出院記錄（或死亡記錄）、病程記錄（含搶救記錄）、疑難病例討論記錄、會診意見、上級醫師查房記錄、死亡病例討論記錄等。

第十七條 住院志是指患者入院後，由經治醫師通過問診、查體、輔助檢查獲得有關資料，並對這些資料歸納分析書寫而成的記錄。住院志的書寫形式分為入院記錄、再次或多次入院記錄、24小時內入出院記錄、24小時內入院死亡記錄。

入院記錄、再次或多次入院記錄應當於患者入院後24小時內完成；24小時內入出院記錄應當於患者出院後24小時內完成，24小時內入院死亡記錄應當於患者死亡後24小時內完成。

國家衛生部網站2010年2月4日發出通知，要求從2010年3月1日起，在全國各醫療機構施行修訂完善後的《病歷書寫基本規範》，於2002年頒佈的《病歷書寫基本規範（試行）》（衛醫發〔2002〕190號）同時廢止。

《病歷書寫基本規範》，對各醫療機構的病歷書寫行為進行詳細規範，以提高病歷質量，保障醫療質量和安全。其中，對醫患雙方易發生誤解、爭執的環節，提出了明確要求。

目錄 簡介 基本規範 展開 簡介 基本規範 展開 編輯本段簡介 衛生部關於印發《病歷書寫基本規範》的通知 衛醫政發〔2010〕11號[1] 各省、自治區、直轄市衛生廳局，新疆生產建設兵團衛生局： 為規範我國醫療機構病歷書寫行為，提高病歷質量，保障醫療質量和醫療安全，根據《醫療事故處理條例》有關規定，2002年我部印發了《病歷書寫基本規範（試行）》（以下簡稱《規範》）。《規範》實施7年多來，在各級衛生行政部門和醫療機構的共同努力下，我國醫療機構病歷質量有了很大提高。

在總結各地《規範》實施情況的基礎上，結合當前醫療機構管理和醫療質量管理面臨的新形勢和新特點，我部對《規範》進行了修訂和完善，制定了《病歷書寫基本規範》。現印發給你們，請遵照執行。

執行中遇到的情況及問題，及時報我部醫政司。 二〇一〇年一月二十二日 編輯本段基本規範 第一章 基本要求 第一條 病歷是指醫務人員在醫療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。

第二條 病歷書寫是指醫務人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫療活動獲得有關資料，並進行歸納、分析、整理形成醫療活動記錄的行為。 第三條 病歷書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整、規範。

第四條 病歷書寫應當使用藍黑墨水、碳素墨水，需複寫的病歷資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆。計算機列印的病歷應當符合病歷儲存的要求。

第五條 病歷書寫應當使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的症狀、體徵、疾病名稱等可以使用外文。 第六條 病歷書寫應規範使用醫學術語，文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確。

第七條 病歷書寫過程中出現錯字時，應當用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，並註明修改時間，修改人簽名。不得采用刮、粘、塗等方法掩蓋或去除原來的字跡。

上級醫務人員有審查修改下級醫務人員書寫的病歷的責任。 第八條 病歷應當按照規定的內容書寫，並由相應醫務人員簽名。

實習醫務人員、試用期醫務人員書寫的病歷，應當經過本醫療機構註冊的醫務人員審閱、修改並簽名。 進修醫務人員由醫療機構根據其勝任本專業工作實際情況認定後書寫病歷。

第九條病歷書寫一律使用阿拉伯數字書寫日期和時間，採用24小時制記錄。 第十條 對需取得患者書面同意方可進行的醫療活動，應當由患者本人簽署知情同意書。

患者不具備完全民事行為能力時，應當由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時，應當由其授權的人員簽字；為搶救患者，在法定代理人或被授權人無法及時簽字的情況下，可由醫療機構負責人或者授權的負責人簽字。 因實施保護性醫療措施不宜向患者說明情況的，應當將有關情況告知患者近親屬，由患者近親屬簽署知情同意書，並及時記錄。

患者無近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關係人簽署同意書。 第二章 病歷書寫 第十一條 門（急）診病歷內容包括門（急）診病歷首頁（門（急）診手冊封面）、病歷記錄、化驗單（檢驗報告）、醫學影像檢查資料等。

第十二條門（急）診病歷首頁內容應當包括患者姓名、性別、出生年月日、民族、婚姻狀況、職業、工作單位、住址、藥物過敏史等專案。 門診手冊封面內容應當包括患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、藥物過敏史等專案。

第十三條門（急）診病歷記錄分為初診病歷記錄和複診病歷記錄。 初診病歷記錄書寫內容應當包括就診時間、科別、主訴、現病史、既往史，陽性體徵、必要的陰性體徵和輔助檢查結果，診斷及治療意見和醫師簽名等。

複診病歷記錄書寫內容應當包括就診時間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結果、診斷、治療處理意見和醫師簽名等。 急診病歷書寫就診時間應當具體到分鐘。

第十四條 門（急）診病歷記錄應當由接診醫師在患者就診時及時完成。 第十五條 急診留觀記錄是急診患者因病情需要留院觀察期間的記錄，重點記錄觀察期間病情變化和診療措施，記錄簡明扼要，並註明患者去向。

搶救危重患者時，應當書寫搶救記錄。門（急）診搶救記錄書寫內容及要求按照住院病歷搶救記錄書寫內容及要求執行。

第三章 住院病歷書寫 第十六條 住院病歷內容包括住院病案首頁、入院記錄、病程記錄、手術同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、病危（重）通知書、醫囑單、輔助檢查報告單、體溫單、醫學影像檢查資料、病理資料等。 第十七條 入院記錄是指患者入院後，由經治醫師通過問診、查體、輔助檢查獲得有關資料，並對這些資料歸納分析書寫而成的記錄。

可分為入院記錄、再次或多次入院記。

門診病歷

【要求】

病歷封面應將患者的姓名、性別、年齡、籍貫、職業、住址等項填寫清楚，年齡不能寫“成”。如系新病就診，應按初診病歷格式書寫；如系舊病複診，則按複診病歷格式書寫。初診患者的病史及體格檢查要求比較全面，以便複診時參考。門診病歷記錄應當由接診醫師在患者就診時完成。

【格式】

1.初診格式：

*科、*年*月*日

主訴：

現病史

既往史、個人史、家庭史等（要求簡要記錄與本次發病有關的病史或其他有意義的病史）

體格檢查：（主要記錄陽性體徵及有意義的陰性體徵）

實驗室檢查結果

特殊檢查結果

初步診斷

處理與建議：（1）

(2)

醫師簽名：***

2.複診格式：

*科、*年*月*日

病史：（1）上次診治後的情況

(2)上次建議檢查的結果

體格檢查：（主要記錄陽性體徵變化和新的陽性體片發現）

實驗室檢查及其他特殊檢查結果

初步診斷：（診斷無改變者，不必再寫診斷，診斷有改變者，應再寫診斷。）

處理與建議：（1）

(2)

醫師簽名：***

3.門診病歷封面見附頁。

【示例】

初診示例

內科：1994年3月20日

陣發性咳嗽半月。

半月前受涼後開始咳嗽，呈陣發性，無畏冷發熱，無咯血及胸痛，伴有少量的白色黏稠痰。曾服止咳糖漿等3天，效果不好。

既往有10年餘慢性咳嗽史，曾診斷為“慢性支氣管炎”，不吸菸。否認肺結核病史。

體格檢查：BP 128/80mmHg，無呼吸困難，脣不發紺，雙肺有散在乾性囉音，未聞及溼囉性囉音，心率90次/min，律齊，無雜音，腹平軟無壓痛，肝脾未觸及，雙下肢無浮腫。

血常規：Hb120g/L,WBC 11.0*109/L,N 0.8, L0.2。

初步診斷：慢性支氣管炎急性發作。

處理：（1）胸片

(2)交沙黴素 0.2 t.i.d*3

(3)複方甘草糖漿 10mL t.i.d*3

醫師簽名：***

複診示例

內科：1994年3月25日

經以上處理後咳嗽稍緩解，已不咯痰。

體格檢查：一般情況可，雙肺未聞及乾性、溼囉音。

胸片：雙肺紋理增粗，無主質性病變，心影正常。

處理：（1）複方甘草糖漿10Ml t.i.d*3

(2)交沙黴素 0.2 t.i.d*3

醫師簽名：***

病歷書寫基本規範nbsp;nbsp;nbsp;nbsp;nbsp；第一章nbsp；基本要求nbsp；第一條nbsp；病歷是指醫務人員在醫療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。

nbsp；第二條病歷書寫是指醫務人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫療活動獲得有關資料，並進行歸納、分析、整理形成醫療活動記錄的行為。nbsp；第三條病歷書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整。

nbsp；第四條住院病歷書寫應當使用藍黑墨水、碳素墨水，門（急）診病歷和需複寫的資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆。nbsp；第五條病歷書寫應當使用中文和醫學術語。

通用的外文縮寫和無正式中文譯名的症狀、體徵、疾病名稱等可以使用外文。nbsp；第六條病歷書寫應當文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確。

書寫過程中出現錯字時，應當用雙線劃在錯字上，不得采用刮、粘、塗等方法掩蓋或去除原來的字跡。nbsp；第七條病歷應當按照規定的內容書寫，並由相應醫務人員簽名。

實習醫務人員、試用期醫務人員書寫的病歷，應當經過在本醫療機構合法執業的醫務人員審閱、修改並簽名。進修醫務人員應當由接收進修的醫療機構根據其勝任本專業工作的實際情況認定後書寫病歷。

nbsp；第八條上級醫務人員有審查修改下級醫務人員書寫的病歷的責任。修改時，應當註明修改日期，修改人員簽名，並保持原記錄清楚、可辨。

nbsp；第九條nbsp；因搶救急危患者，未能及時書寫病歷的，有關醫務人員應當在搶救結束後6小時內據實補記，並加以註明。nbsp；第十條nbsp；對按照有關規定需取得患者書面同意方可進行的醫療活動（如特殊檢查、特殊治療、手術、實驗性臨床醫療等），應當由患者本人簽署同意書。

患者不具備完全民事行為能力時，應當由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時，應當由其近親屬簽字，沒有近親屬的，由其關係人簽字；為搶救患者，在法定代理人或近親屬、關係人無法及時簽字的情況下，可由醫療機構負責人或者被授權的負責人簽字。nbsp;nbsp;nbsp；因實施保護性醫療措施不宜向患者說明情況的，應當將有關情況通知患者近親屬，由患者近親屬簽署同意書，並及時記錄。

患者無近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關係人簽署同意書。nbsp；第二章門（急）診病歷書寫要求及內容nbsp；第十一條nbsp；門（急）診病歷內容包括門診病歷首頁（門診手冊封面）、病歷記錄、化驗單（檢驗報告）、醫學影像檢查資料等。

nbsp；第十二條nbsp；門（急）診病歷首頁內容應當包括患者姓名、性別、出生年月、民族、婚姻狀況、職業、工作單位、住址、藥物過敏史等專案。門診手冊封面內容應當包括患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、藥物nbsp；過敏史等專案。

nbsp；第十三條nbsp；門（急）診病歷記錄分為初診病歷記錄和複診病歷記錄。初診病歷記錄書寫內容應當包括就診時間、科別、主訴、現病史、既往史，陽性體徵、必要的陰性體徵和輔助檢查結果，診斷及治療意見和醫師籤nbsp；名等。

複診病歷記錄書寫內容應當包括就診時間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結果、診斷、治療處理意見和醫師簽名等。急診病歷書寫就診時間應當具體到分鐘。

nbsp;nbsp；第十四條nbsp；門（急）診病歷記錄應當由接診醫師在患者就診時及時完成。nbsp；第十五條nbsp；搶救危重患者時，應當書寫搶救記錄。

對收入急診觀察室的患者，應當書寫留觀期間的觀察記錄。nbsp；第三章住院病歷書寫要求及內容nbsp；第十六條住院病歷內容包括住院病案首頁、住院志、體溫單、醫囑單、化驗單（檢驗報告）、醫學影像檢查資料、特殊檢查（治療）同意書、手術同意書、麻醉記錄單、手術及手術護理記錄單、病理資料、護理記錄、出院記錄（或死亡記錄）、病程記錄（含搶救記錄）、疑難病例討論記錄、會診意見、上級醫師查房記錄、死亡病例討論記錄等。

nbsp；第十七條住院志是指患者入院後，由經治醫師通過問診、查體、輔助檢查獲得有關資料，並對這些資料歸納分析書寫而成的記錄。住院志的書寫形式分為入院記錄、再次或多次入院記錄、24小時內入出院記錄、24小時內入院死亡記錄。

入院記錄、再次或多次入院記錄應當於患者入院後24小時內完成；nbsp;nbsp;2nbsp;nbsp；病歷書寫基本規範nbsp;nbsp;nbsp;nbsp;nbsp；小時內入出院記錄應當於患者出院後24小時內完成，24小時內入院死亡記錄應當於患者死亡後24小時內完成。nbsp；第十八條nbsp；入院記錄的要求及內容。

nbsp；（一）患者一般情況內容包括姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、出生地、職業、入院日期、記錄日期、病史陳述者。nbsp；（二。

國家衛生部網站2010年2月4日發出通知，要求從2010年3月1日起，在全國各醫療機構施行修訂完善後的《病歷書寫基本規範》，於2002年頒佈的《病歷書寫基本規範（試行）》（衛醫發〔2002〕190號）同時廢止。

《病歷書寫基本規範》，對各醫療機構的病歷書寫行為進行詳細規範，以提高病歷質量，保障醫療質量和安全。其中，對醫患雙方易發生誤解、爭執的環節，提出了明確要求。

目錄簡介基本規範展開簡介基本規範展開編輯本段簡介衛生部關於印發《病歷書寫基本規範》的通知 衛醫政發〔2010〕11號[1]各省、自治區、直轄市衛生廳局，新疆生產建設兵團衛生局：為規範我國醫療機構病歷書寫行為，提高病歷質量，保障醫療質量和醫療安全，根據《醫療事故處理條例》有關規定，2002年我部印發了《病歷書寫基本規範（試行）》（以下簡稱《規範》）。《規範》實施7年多來，在各級衛生行政部門和醫療機構的共同努力下，我國醫療機構病歷質量有了很大提高。

在總結各地《規範》實施情況的基礎上，結合當前醫療機構管理和醫療質量管理面臨的新形勢和新特點，我部對《規範》進行了修訂和完善，制定了《病歷書寫基本規範》。現印發給你們，請遵照執行。

執行中遇到的情況及問題，及時報我部醫政司。二〇一〇年一月二十二日編輯本段基本規範第一章 基本要求第一條 病歷是指醫務人員在醫療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。

第二條 病歷書寫是指醫務人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫療活動獲得有關資料，並進行歸納、分析、整理形成醫療活動記錄的行為。第三條 病歷書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整、規範。

第四條 病歷書寫應當使用藍黑墨水、碳素墨水，需複寫的病歷資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆。計算機列印的病歷應當符合病歷儲存的要求。

第五條 病歷書寫應當使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的症狀、體徵、疾病名稱等可以使用外文。第六條 病歷書寫應規範使用醫學術語，文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確。

第七條 病歷書寫過程中出現錯字時，應當用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，並註明修改時間，修改人簽名。不得采用刮、粘、塗等方法掩蓋或去除原來的字跡。

上級醫務人員有審查修改下級醫務人員書寫的病歷的責任。第八條 病歷應當按照規定的內容書寫，並由相應醫務人員簽名。

實習醫務人員、試用期醫務人員書寫的病歷，應當經過本醫療機構註冊的醫務人員審閱、修改並簽名。進修醫務人員由醫療機構根據其勝任本專業工作實際情況認定後書寫病歷。

第九條病歷書寫一律使用阿拉伯數字書寫日期和時間，採用24小時制記錄。第十條 對需取得患者書面同意方可進行的醫療活動，應當由患者本人簽署知情同意書。

患者不具備完全民事行為能力時，應當由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時，應當由其授權的人員簽字；為搶救患者，在法定代理人或被授權人無法及時簽字的情況下，可由醫療機構負責人或者授權的負責人簽字。因實施保護性醫療措施不宜向患者說明情況的，應當將有關情況告知患者近親屬，由患者近親屬簽署知情同意書，並及時記錄。

患者無近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關係人簽署同意書。第二章 病歷書寫第十一條 門（急）診病歷內容包括門（急）診病歷首頁（門（急）診手冊封面）、病歷記錄、化驗單（檢驗報告）、醫學影像檢查資料等。

第十二條門（急）診病歷首頁內容應當包括患者姓名、性別、出生年月日、民族、婚姻狀況、職業、工作單位、住址、藥物過敏史等專案。門診手冊封面內容應當包括患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、藥物過敏史等專案。

第十三條門（急）診病歷記錄分為初診病歷記錄和複診病歷記錄。初診病歷記錄書寫內容應當包括就診時間、科別、主訴、現病史、既往史，陽性體徵、必要的陰性體徵和輔助檢查結果，診斷及治療意見和醫師簽名等。

複診病歷記錄書寫內容應當包括就診時間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結果、診斷、治療處理意見和醫師簽名等。急診病歷書寫就診時間應當具體到分鐘。

第十四條 門（急）診病歷記錄應當由接診醫師在患者就診時及時完成。第十五條 急診留觀記錄是急診患者因病情需要留院觀察期間的記錄，重點記錄觀察期間病情變化和診療措施，記錄簡明扼要，並註明患者去向。

搶救危重患者時，應當書寫搶救記錄。門（急）診搶救記錄書寫內容及要求按照住院病歷搶救記錄書寫內容及要求執行。

第三章 住院病歷書寫第十六條 住院病歷內容包括住院病案首頁、入院記錄、病程記錄、手術同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、病危（重）通知書、醫囑單、輔助檢查報告單、體溫單、醫學影像檢查資料、病理資料等。第十七條 入院記錄是指患者入院後，由經治醫師通過問診、查體、輔助檢查獲得有關資料，並對這些資料歸納分析書寫而成的記錄。

可分為入院記錄、再次或多次入院記錄、24小時內入。

病歷簡要：患者主因“乏力，浮腫伴面部皮疹3年，加重2月”收住。

入院查體：T 36.5℃ BP 100/60mmHG 貧血貌，顏面散在紅色小紅疹，面頰見片形紅斑，雙手背散在針尖樣皮疹，眼瞼中度浮腫，瞼結膜蒼白，咽無充血，雙肺呼吸音清，HR:85次/分，律齊，未聞及病理性雜音，腹軟，無壓痛，反跳痛，移動性濁音H，雙下肢無浮腫。查血常規：白血球3.0*109H，中性粒細胞45.9%，血紅蛋白54gh、血小板125*109h。

尿常規：蛋白4+，潛血3+，白血球8.4個/hp。紅血球53.1個/hp。

細菌數正常。生化：鈣1.78mmol/L。

尿素氮22.1mmol/L。肌酑304.9mmol/L。

尿酸602.5mol/L。白蛋白17.8g/L。

甘油三脂10.69mmol/L。總膽固醇10.62mmol/L。

補體C¬¬3 43.5mg/dl。2gA 392mg/dl。

便常規正常。HBV-M，抗HW(-)。

24小時尿蛋白定量4.8g。胸片、心電圖都正常。

B超：右腎11.5*5.5cm。左腎11.9*6.3cm。

皮膸質分界欠清晰。患者目前臨床表現為腎病綜合症伴腎衰竭，血象異常，低補體血癥，面部皮疹。

自身抗體兩項結果為陽性。考慮系統性紅斑狼瘡可能性大。

一週後出院複查血常規：白血球3.4*109h，血紅蛋白58.9H，血小板172*109H。生化：鈣1.68mmol/L。

尿素氮20.8mmol/L。白蛋白14.7gh。